摘 要：在面部老化中，唇部与口周的老化是占有重要比重的部分。由于唇部与口周存在多个表情肌的交汇，在表情的活动中显得更为频繁，因此唇部的衰老更为迅速、显著。其形成机制也包含各种解剖学因素及光老化因素，根据其成因，唇部与口周年轻化主要的治疗内容在于恢复容量、口角提升、口周皮肤年轻化这三个主要方向。近年来随着临床技术与材料学的发展，以光电治疗、肉毒毒素的治疗、注射填充以及线技术为代表的非手术治疗得以广泛应用，并取得了较好的治疗效果。但目前唇部与口周老化的研究仍在初始阶段，深入探究唇部与口周的老化的原理对于综合治疗方案的制定及实施具有重要的指导意义。
关键词：唇部;面部老化;注射填充;肉毒毒素;口周;口角;非手术;
作者简介：*周劼，E-mail:871851841@qq.com;
唇部与口周承担着语言以及表情的传达，是面部形象体现的重要内容。随着美容医学的发展以及人们对面部年轻化需求的完善，唇部与口周的年轻化逐渐成为研究的热点。在随着年龄增长以及其他因素的影响下，唇部与口周逐渐出现老化的现象，例如因容量流失导致的红唇变薄、唇红缘边界模糊、上唇人中延长、口角下垂、口周皱纹以及口下颌沟畸形等，均是口周老化的主要标志[1,2]。唇部与口周年轻化的治疗目的主要在于容量的恢复、口角提升、口周皮肤年轻化这三个主要方向。近年来随着医疗美容技术的发展，多种非手术的治疗手段开始联合应用在临床治疗中，取得了良好的治疗效果。本文将对唇部与口周的解剖结构、老化的形成机制以及非手术的治疗手段做一综述。
1 唇部与口周的相关解剖
1.1 唇部的组织结构
唇部由皮肤部分的白唇和黏膜部分的红唇构成，其交界线称为唇红缘。红唇呈现红色的主要原因是其角质层的缺失以及存在丰富的血供[3]。红唇又因黏膜组织的不同分为干红唇与湿红唇，湿红唇是口腔黏膜的一部分，在口腔内部向口腔前庭远端延伸的过程中于中线形成上唇系带[4]。上唇部的脂肪组织不明显，皮肤、黏膜基本与口轮匝肌相连，这也是上唇皱纹产生的原因之一。
1.2 唇部亚单位的分区
根据唇部的表现点，可以分为8个亚单位：上唇唇红体(1点)；下唇唇红体(2点)；上唇珠(3点)；下唇珠(4点)；上唇红缘(5点)；下唇红缘(6点)；丘比特弓(7点)；口角联合部(8点)。具体位置见图1。
1.3口周肌肉的解剖
1.3.1 口周肌肉的组成
图1 唇部可以分为8个亚单位：上唇唇红体(1点)；下唇唇红体(2点)；上唇珠(3点)；下唇珠(4点)；上唇红缘(5点)；下唇红缘(6点)；丘比特弓(7点)；口角联合部(8点)。
图1 唇部可以分为8个亚单位：上唇唇红体(1点)；下唇唇红体(2点)；上唇珠(3点)；下唇珠(4点)；上唇红缘(5点)；下唇红缘(6点)；丘比特弓(7点)；口角联合部(8点)。 下载原图
口周肌肉是由辐射状肌与环形肌构成的相互协调的功能性肌肉群。口周肌群不仅参与面部的表情运动，也参与维持唇部与口角的正常形态。口周肌肉主要可分为以下几组：①口轮匝肌、颊肌：口轮匝肌环绕口裂分布，参与着唇部的闭合、咀嚼以及语言[2]。颊肌位于口轮匝肌的外侧及深面，其主要功能与咀嚼相关。②提上唇肌、降下唇肌：提上唇肌于上颌骨和颧骨的骨膜发起，斜向前、向下终止于口轮匝肌在上唇的外侧。降下唇肌于颏孔附近的下颌骨下缘发起，斜行向前向上与口轮匝肌融合靠拢。③提口角肌、降口角肌：提口角肌于眶下孔下方筋膜发起，于口角终止。降口角肌于口角发起，向下走行至下颌骨下缘并与颈部筋膜相延续。④颧大肌、颧小肌：颧大肌、颧小肌均自颧骨发起，颧大肌终止于口角，颧小肌终止于口轮匝即上唇部。提上唇肌、提口角肌、颧大肌、颧小肌均参与上唇和口角的提升。降下唇肌、降口角肌、部分颈阔肌以及颏肌参与下唇和口角的下降。总体来说，上唇的活动较下唇更为频繁。
1.3.2 蜗轴结构
蜗轴是口周不同平面的肌肉在口角旁的一点相互交汇而形成的一个致密的肌性的纤维团块，其主要由提口角肌、颊肌、颧大肌、口轮匝肌、颈阔肌组成。由于口角处不存在骨性结构，蜗轴的主要作用是将口角固定于正常的位置，固定组织的强度弱于韧带和骨骼。随着年龄的增加以及口周的频繁表情活动，蜗轴继而出现老化以及形态的改变，主要表现为松弛和向下倾斜。
1.4 唇部与口周的血供
唇部与口周的血供主要源自面动脉下颌支及其发出的上、下唇动脉。面动脉的下颌支在口角外侧发出上唇、下唇动脉，于两侧呈环形的动脉结构在唇红缘深面4～6mm走行[5],此深度大概在口轮匝肌和黏膜之间，途中发出各种分支供养皮肤、红唇及黏膜。在上唇缘附近，上唇动脉发出的皮肤支可在浅层走行至口轮匝肌的上方[6],在此部位行透明质酸注射时产生血管危象的概率远高于唇部的其他部位，需要格外谨慎。总体来说上下唇动脉主干的位置和深度较为恒定。据研究表明[7]，上下唇动脉及面动脉下颌支均存在缺如案例，静脉走行则存在更多诸如此类的解剖变异情况。
1.5 唇部与口周的脂肪室
1.5.1 下颌浅脂肪室
下颌浅脂肪室位于面颊部，分为上部下颌脂肪室于下部下颌脂肪室两部分[8]，前者覆盖腮腺咬肌筋膜，后再位于下颌骨的上方。在面部衰老的过程中，随着面颊深层脂肪室的萎缩，下颌浅脂肪室出现下移。
1.5.2颏部脂肪室
颏部脂肪室以下颌韧带为下界，唇颏沟为上街，两侧口下颌沟为外界[9]。颏部脂肪室可分为唇颏脂肪室[10]与颏脂肪室两个脂肪室，唇颏脂肪室位于口下颌沟内侧，对于口下颌沟较深者，唇颏脂肪室的外侧更为薄弱。颏脂肪室位于两侧唇颏脂肪室之间，首先颏肌将其分为深浅两层，在颏肌下层的深层脂肪室在中线处又被分为左、右两个脂肪室。
1.6 唇部与口周的韧带
面部的支撑韧带根据其起源不同可分为真性韧带与假性韧带，真性韧带起于骨膜，假性韧带起自于筋膜或SMAS[11]，两者均终止于皮肤。口周的上界存在一个假性韧带，为降口角肌插入皮肤的韧带，叫作口下颌沟韧带[12]，于口下颌沟的上1/2或1/3分布。因其为假性韧带，所以不会使口周的结构得到强有力的固定，反而随年龄增加而凸显口周的老化。口周的下界为下颌韧带，为真性韧带。其长度约为4～5mm，与皮肤垂直相连接，是口下颌沟和面颊前部的过渡区域[11]，下颌韧带与口下颌沟共同维持口周的组织在正常的位置。
2 唇部与口周的老化机制与临床表现
唇部与口周的老化是缓慢而渐进的全层组织结构的老化，包括皮肤肌肉老化、脂肪结构与位置的改变、韧带支持结构的平衡变化以及骨性的萎缩等[13,14]。
2.1 皮肤老化与口周皱纹
皮肤结构的老化主要体现在皮肤的弹力蛋白和胶原蛋白数量减少，表皮细胞再生周转率减低[15]以及皮脂腺分泌减少等。导致唇部与口周的皮肤干燥，进而出现皮肤松弛、下垂以及皮肤色素沉着等表现。口周的皱纹主要因为皮肤老化松弛与口轮匝肌收缩而产生，女性一般皮肤薄，皮下脂肪较少，较男性而言更易产生口周纹[16]。上述老化表现也与遗传、环境污染和紫外线等光老化因素[17]，以及吸烟或不良饮食等因素息息相关。
2.2 唇部形态的改变
唇部随年龄的变化主要体现在容量的改变，以及各部位的比例异常。上下唇红体变薄是唇部老化最为明显的表现[18]，其中上唇的唇红体变薄还会引起人中变长和唇线变平的改变。在理想状态下，我们认为东亚人上下唇厚度的比例趋近于2:3[19]，随着年龄衰老此比例逐渐趋向1:1。侧面观上下唇的突度及外露也会随颌面骨的吸收而减少。
2.3 口角下垂与口下颌沟畸形
口角下垂因重力、软组织流失、口周肌肉老化共同导致而形成，向下与口下颌沟相延续，降口角肌的过度收缩与蜗轴结构的老化共同加重了口角下垂及口下颌沟的畸形。口下颌沟是自口角沿降口角肌内测走行并延伸至下颌缘的褶皱区域[9],随年龄增长而形成畸形[20]。其产生原因较为复杂，主要由脂肪室下移以及支持结构的松弛所引起。随着年龄增长，咬肌前间隙的位置向外下方增大，颊部区域较年轻时突出，进而引起咬肌前间隙内侧的下颌浅层脂肪室的下移[21]。口下颌沟的支持韧带，由口下颌沟韧带以及下颌韧带组成，前者属于假性韧带，在面部老化的过程中较后者更加容易变得松弛、薄弱，进而无法阻止脂肪室的下移，而且颈阔肌[22]与下颌韧带的松弛，也更会使口下颌沟畸形愈加明显。
3 唇部与口周年轻化的非手术治疗
唇部与口周的是面部活动较为活跃的部位，其老化在面部老化中占有很重要的比重。近年来随着人们对于唇部和口周老化的逐渐重视，多种非手术的治疗手段已开始得以应用并取得了较好的治疗效果。总的来说，唇部与口周年轻化的治疗目的在于恢复容量、口角提升、口周皮肤年轻化这三个主要方向，目前主流的非手术治疗手段在于光电治疗、肉毒毒素的治疗、注射填充以及线技术方面。
3.1 光电治疗
光电治疗的目的是通过激光的选择性光热作用或者机械磨削的作用先通过产生表皮、真皮的损伤，然后促进表皮、胶原蛋白和弹力蛋白再生以及加速黑色素代谢，从而改善口周皱纹及肤质[23]。以有CO2激光和Er:YAG激光为代表的剥脱性激光治疗因其疗效显著，一直以来都被作为激光换肤的“金标准”[24]，但治疗后易出现色素沉重。近年来以Nd:YAG 激光和980 nm 半导体激光为代表的非剥脱性治疗因其治疗效果和，损伤小，不良反应少，逐渐成为剥脱性激光治疗的替代疗法。
3.2 肉毒毒素治疗
肉毒毒素的治疗主要是改善口周的动态皱纹、口角下垂和口下颌沟。但因口周存在多种表情肌群相互影响及双侧表情肌的力量并不总是对称的原因，以及肉毒毒素的弥散性，不当的注射机翼出现暂时性的口唇闭合不全以及口角歪斜等并发症。目前国内的共识首先主张低剂量浅表注射，口周纹的治疗主要针对于口轮匝肌，注射点的选择及单点剂量要严格对称，上唇选4个点，下唇选两个点，尽量接近唇红缘，采用皮下注射，总剂量0.8～1.2U；口下颌沟的目标肌肉为降口角肌，为了避免对降下唇肌的影响，点位选取鼻翼-口角的延长线与下颌缘交点上方1cm处，每点1-2U[25]。
3.3 注射填充治疗
注射填充治疗旨在恢复唇部及口下颌沟的容量缺失。填充物主要为透明质酸，在唇部和口下颌沟的治疗应选择中小分子的透明质酸制剂，且塑形性及组织相容性良好。在唇部的唇珠、唇红体及口角联合部位需注射于口腔黏膜下层即口轮匝肌浅层补充其容量缺失并塑造立体的唇形，在唇红缘及“丘比特弓”处需适量精准注射在皮下层以改善唇缘形态。在口下颌沟的注射时应尽量在皮下和外侧唇颏脂肪室多层次填充以补充其内侧的容量缺失。由于唇部和口周的表情活动较多，透明质酸填充维持时间较短，需定期注射。
3.4 线技术治疗
近年来，线技术作为除皱术的替代治疗，在改善下面部松弛及口下颌沟畸形的治疗中取得了较好的治疗效果。目前在临床中应用较广泛的是PPDO锯齿线，将其植入松弛的软组织并将组织上提后，线上的锯齿张开并将组织固定，线下端锯齿挂住低位的软组织使其向上收紧，线上端锯齿则固定于上方组织，防止组织因重力作用下垂，从而改善下面部松弛以及口下颌沟畸形。但对于年龄较大、面部松垂严重的求美者，线技术及其他非手术的治疗效果欠佳，选择合适的求美者也是保证治疗效果的前提[26]。
4 小 结
随着美容医学的发展以及更加完善的面部年轻化需求，唇部与口周的年轻化治疗逐渐成为当前研究的热点。但我国的相关临床研究仍在起步阶段，最佳的治疗方案仍有待进一步探讨及评估。唇部与口周的因其多重老化因素及解剖结构的复杂性，所产生的临床表现也具有多样性。在临床治疗中，医师应针对每一位求美者的具体情况指定详细的个体化综合治疗方案。详细而深入探究唇部与口周的解剖与其老化原理对临床中治疗方案的制定与实施具有重要的指导意义。
