摘 要：感染是自体脂肪移植术后严重并发症之一，厌氧菌是广泛存在于人体各器官的正常菌群，特殊情况下可发生严重感染。现有一例32岁女性患者，因臀部形态欠佳来院就诊，行自体脂肪移植臀部填充术，术后出现感染，经细菌培养及基因检测主要致病微生物为二路普雷沃菌(Prevotella bivia)，属无芽孢革兰氏阴性厌氧杆菌。经清创引流及全身应用抗菌药物等联合治疗后，患者成功治愈出院，本文对该病例进行分析讨论。
关键词：厌氧菌;自体脂肪移植;隆臀术;感染;
作者简介：*杨云霞 Email:100285009@qq.com;
厌氧菌是人体的正常菌群，在组织缺氧、机体免疫力低下时可发生感染。厌氧菌感染常为缓发性、混合性感染，且培养条件要求高，给临床诊断和治疗工作带来困难。现有一例32岁女性患者，因臀部形态欠佳于我院行“自体脂肪移植臀部填充术”，术后出现感染，经细菌培养及基因检测主要致病微生物为二路普雷沃菌(Prevotella bivia)[1]，属无芽孢革兰氏阴性厌氧杆菌。经清创引流及全身应用抗菌药物等联合治疗后，患者成功治愈出院，现报告如下。
1 病历资料
患者女性，32岁，因臀部形态欠佳来院，诊断为：双侧臀部发育不良。术前检查无异常，在全麻下行“双大腿吸脂及双侧臀部自体脂肪填充术”。术中脂肪离心1500转/2分钟，获取颗粒脂肪共480毫升。左侧填充脂肪 260ml；右侧填充脂肪220ml，手术顺利。患者全麻清醒后全身情况良好，体温平稳，创口及术区无异常。术后留院观察一天，静脉应用抗生素三天(林可霉素0.6g,甲硝唑0.5g 每日2次静脉滴注)。术后第三天夜间患者自觉发热，自测体温39.5℃。术后第四天晨自觉臀部疼痛仍发热，立即来院就诊。查见左侧臀部轻度红肿约3.0cm×3.0cm，局部轻微压痛，无波动感，创口无红肿及渗出(图1)。立即予以创口换药及全身应用抗生素治疗(林可霉素0.6g,甲硝唑0.5g 每日2次静脉滴注)，当日体温降至正常，予留院观察。术后第五天体温复升至39.0℃，臀部红肿范围扩大，压痛明显。12号针头穿刺抽出约4ml暗红色脓臭黏稠液体,送细菌培养及药敏试验(图2)。予以头孢他啶2g，甲硝唑0.5g，地塞米松10mg每日2次静脉滴注，并行低位小切口引流共3处，切口约1.0-1.5cm，引出液化脂肪及脓液约2.0ml,双氧水及庆大
霉素盐水反复冲洗，每日2次。
术后第七天分泌物细菌培养示革兰氏阳性杆菌，厌氧菌培养示二路普雷沃菌(Prevotella Bivia，二路普氏菌)，患者体温波动在36.5-37℃间,继续抗炎及换药冲洗引流。术后第九天，患者体温再次升高达38.5℃，扩大切口，引流脓臭灰褐色液体约15ml，患者体温反复升高，病情反复，考虑感染加重。为进一步明确诊断及治疗，转入上级三甲医院。
图1 术后第四天
图2 抽出的脓液
入院后即行扩大切开引流术，术中发现皮下贯通，探查脓肿底部侵犯臀大肌筋膜。以稀释碘伏、双氧水、生理盐水依次冲洗脓腔，放置细引流管开放引流，弹力绷带适度加压包扎。静滴拉氧头孢联合甲硝唑抗感染，嘱每日淋浴后换药冲洗。再次脓液细菌培养结果为阴性。术后第十四天引流液明显减少，恶臭较前明显减轻，逐渐拔除引流管。引流口逐渐愈合，感染病原基因二代测序(next-generation sequencing，NGS)验证主要病原微生物为二路普雷沃菌，次为微嗜氧戴阿李斯特菌。术后第二十五天创口愈合，患者痊愈出院。
2 讨 论
臀部自体脂肪填充术后局部并发症包括皮下积液、血清肿、感染、积油囊肿及脂肪坏死、坐骨神经感觉异常等。全身并发症包括败血症、脂肪栓塞等。根据美国整形外科协会的一项调查显示，臀部脂肪填充术后感染发生率约为0.3%-2%，脂肪栓塞发生率低，但脂肪栓塞患者死亡率高达23.7%，高于任何整形外科手术[2,3,4]。提示我们要重视臀部脂肪填充的安全性，尽可能减少并发症的发生。
本例患者发现感染后，医院对感染原因进行分析排查。首先检查手术各个环节，包括层流手术室空气检测、手术室环境及器械细菌培养、医护人员手细菌培养、消毒灭菌设备检查等，排除了医源性感染。
综合分析本次感染可能原因：患者长期工作繁忙疲劳，身体处于亚健康状态，机体免疫力下降，此为厌氧菌感染的关键因素；患者回家即外出会友，使用饭店公厕，自诉卫生条件较差，如厕后未能及时更换包扎敷料，可能导致污染的敷料长时间接触伤口而引发感染；为使瘢痕隐蔽，本次手术切口选择在骶尾区，血供不够丰富，且距离肛门较近，可能成为潜在细菌移行通道；游离的脂肪组织尚未建立血运，一旦受到污染，将成为严重的感染源；组织缺血、氧浓度低也为厌氧菌提供了生长环境[6]。
故建议术前详细了解及评估患者近期全身情况，排除慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome)，必要时可行术前干预及停止手术[7,8];术后应注意个人卫生，并可使用抗生素软膏涂抹伤口[9]；术前后2-3天内可予流质饮食，会阴清洁及肠道准备必要时作为会阴及臀部手术的术前要求，以降低手术风险，减少感染发生。
人体正常菌群中90.0%～99.0%是厌氧菌，需氧菌只占 1.0%～10.0%[10]。厌氧菌广泛存在于人体皮肤、口腔、呼吸道、消化道、生殖道等部位。感染通常发生于全身和局部免疫力下降时，多为内源性感染。本例病原微生物主要为二路普雷沃菌(Prevotella bivia)属于普雷沃菌属，是一种无芽孢革兰氏阴性厌氧杆菌，属于条件致病菌，是口腔、上呼吸道、肠道和女性生殖道的正常菌群[1]。在组织缺血、坏死或需氧菌感染时，由于局部组织的氧浓度降低，该菌的感染率将显著增加。其可在全身各个部位大量繁殖造成组织器官损伤[5]。多为化脓性感染，包括大部分盆腔脓肿，脑脓肿都与厌氧菌有关，也可侵入血液形成败血症。厌氧菌感染细菌类型主要取决于毗邻皮肤黏膜的菌群[11,12,13]。无芽孢性厌氧菌生长通常比较缓慢，临床症状出现时间可能较晚，且厌氧菌常与需氧菌协同致病，病情复杂。早期诊断识别病原体和及时、精准地使用敏感抗生素是治疗关键。但临床实验室中厌氧菌的阳性检出率较低，与各实验室条件、标本送检过程不规范以及临床早期使用抗生素等均有关系。本例使用先进的二代基因测序技术(next-generation sequencing,NGS)，可对临床或环境样本的所有基因组[DNA和(或)RNA]进行测序。可借助从标本中检测到的病原体DNA片段基因序列判断出感染的致病微生物,检测灵敏度可以达百万分之一;同时此种方法可将病原体鉴定的时间大大缩短,目前最快可在30h内获得微生物种类及耐药性的结果，并且受抗生素干扰极小，在分子诊断、感染预防、病原体鉴定和监测以及新型抗菌药物耐药基因检测方面发挥重要作用，值得临床推广[14,15]。
厌氧菌感染与分枝杆菌感染鉴别非常重要。皮肤非结核分枝杆菌(Non-Tuberculous Mycobacteria,NTM)是除结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌的统称。NTM广泛存在于自然界，具有疏水性生物膜，对消毒及重金属有一定耐受性，可长期存在于医院供水系统，包括自来水，蒸馏水，未经处理的透析用水等都可成为院内感染的病原菌来源[16,17,18]。NTM常为慢性感染，可造成局部组织坏死，创口迁延不愈，常需联合3种以上敏感药物及局部清创引流，治疗周期可达1-2年，给患者造成难以恢复的损伤。结合本例患者临床表现、诊治经过及病原体检测均不支持NTM感染。但近年来整形手术及注射术后分枝杆菌感染并不少见，临床医师应加强对分枝杆菌感染的认识，术后如发现局部迁延不愈的慢性脓肿，肉芽肿等特殊病变，常规抗生素治疗无效，应考虑NTM感染可能。
在治疗方面，病原学检查明确前，经验性抗生素的使用需同时覆盖需氧菌及厌氧菌。降阶梯疗法同样适用于严重厌氧菌感染，即在治疗初始即选用抗菌谱广、强效且足量的抗菌药物，协同用药优于单用药，迅速控制感染，防止病情恶化。待药敏试验结果明确后，调整广谱抗生素的使用，避免细菌产生耐药性和发生菌群紊乱。目前抗厌氧菌药物尚无系统规范，需根据不同菌种的耐药性和抗生素敏感性选择。硝基咪唑类药物如甲硝唑，奥硝唑建议与第三代、四代头孢菌素联用，碳青霉烯类、β-内酰胺/酶抑制剂类抗生素复合制剂可单独应用[19,20]。需综合考虑抗菌作用、药动力学和副作用等各方面因素选择抗生素。术前静脉应用抗生素，以及脂肪移植前在脂肪内混入多种抗生素均可有效预防感染。术后如发现感染，在全身应用抗生素的同时，应及时控制病灶，清理坏死组织，冲洗创面、通畅引流，保证局部血液循环。清创方式需根据病人情况及厌氧菌感染严重程度决定。需注意的是损伤控制原则，避免过度损伤造成细菌和毒素大量入血，造成败血症或脓毒血症。本例采用多个低位小切口，联合负压引流，持续冲洗，在充分引流的同时减少对正常组织的损伤，减少后期瘢痕及畸形产生。本例患者于每日换药前常规行沐浴护理，主要考虑术区淋浴可以可减少感染伤口局部细菌群落数量，有利于控制感染灶，提高治疗效果。建议将沐浴护理纳入护理宣教，作为感染病例治疗的方法之一。
3 总 结
近年来自体脂肪移植技术发展成熟并在国内广泛开展，但脂肪移植相关并发症亦屡见报道，其中最常见的就是术后感染。移植脂肪在未建立血运之前，对感染没有抵抗力，极易发生感染。其中臀部脂肪填充术因距离肛门及会阴部较近，造成条件致病菌感染率显著增加。临床医师应重视适应证选择，对免疫力低下、亚健康人群建议列为禁忌证。术中需控制脂肪注射量及层次，注意手术室环境器械消毒及无菌操作，减少感染率。术后抗生素应覆盖厌氧菌及需氧菌，足量给药。应重视患者个人卫生，注意伤口护理。如一旦发现体温升高、疼痛、局部红肿等征象，应考虑感染可能。如有条件可行病原体基因测序，对早期诊断、及时控制感染有重要意义。如已形成脓肿，手术清创、充分开放引流是治疗的关键。只有做好术前评估和术后管理，把控手术细节，才能确保安全，获得满意的手术效果。
