摘 要：目的 采用Meta分析评价联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)悬吊术治疗中重度上睑下垂患者的矫正有效率及并发症发生率。方法 计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、Cochrane Library,Web of Science，检索时限为从建库至2021年12 月31日发表的文献，以联合筋膜鞘悬吊术上睑下垂的矫正有效率及并发症发生率为评价指标，由2名研究者独立筛选文献，提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用 Stata 17.0 软件进行Meta分析。结果 共纳入29个研究，总样本量1441例。Meta分析结果显示联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂的矫正有效率为98%[95%CI(96%，99%)]，并发症发生率为8%[95%CI(5%，11%)]。结论 当前证据表明联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂效果明显，并发症少，为一种治疗中重度上睑下垂的有效术式。
关键词：上睑下垂;联合筋膜鞘悬吊术; Meta分析;
上睑下垂是指排除额肌收缩情况下，自然平视时，单侧或双侧的上睑缘的位置低于正常水平，上睑缘遮盖角膜>2 mm。下垂的上睑部分或完全遮盖瞳孔，不仅影响外观,还有可能造成代偿性的头面部异常姿势，影响视功能。据上睑遮盖角膜的程度可将其分为轻、中、重3个等级：轻度，遮盖≤4 mm，下垂量≤2 mm；中度，遮盖量4～6 mm，下垂量2～4mm；重度，遮盖>6 mm，遮盖瞳孔中央及更多，下垂量>4 mm[1]。现今，矫正上睑下垂的术式繁多，近年来对于联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)悬吊术的研究较热，成为矫正中重度上睑下垂的重要手术方式之一。为分析CFS悬吊术矫治中重度上睑下垂的临床效果，现对其矫正有效率及术后并发症发生率进行了Meta分析，期望能为各位在临床上应用该术式提供参考。
同时，笔者发现称为“CFS悬吊术”的各个研究之间的具体手术方法有所不同，手术方法A:传统的单纯地将CFS缝合悬吊于睑板，不对提上睑肌进行任何处理，直接旷置提上睑肌；手术方法B:将CFS缝合于睑板后再把提上睑肌(或提上睑肌复合体或米勒氏肌复合体)直接缝合于睑板上，或是将提上睑肌和CFS直接同时缝合于睑板上[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]；手术方法C:在手术方法B的基础上，切除提上睑肌冗余的部分，不同于上睑提肌缩短术，此手术方法切除的提上睑肌缝合量较少且缝合在睑板上的提上睑肌不带有明显张力[17,18,19,20]。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
由2位研究员检索了知网、万方、维普、Embase、PubMed,、Cochrane Library、Web of Science数据库。时间设定为从建库到2021-12-31。使用的中文关键词是“上睑下垂”“联合筋膜鞘”；英文数据库的检索式分别为：Embase (('ptosis (eyelid)'/exp) OR (blepharoptosis:ti,ab,kw) OR (blepharoptoses:ti,ab,kw)) AND (('combined fascia sheath':ti,ab,kw) OR ('combined fascial sheath':ti,ab,kw) OR ('conjoint fascial sheath':ti,ab,kw) OR ('conjoint fascia sheath':ti,ab,kw))。PUBMED (("combined fascia sheath") OR ("combined fascial sheath") OR ("conjoint fascial sheath") OR ("conjoint fascia sheath")) AND ((("Blepharoptosis"[Mesh]) OR (((((("Blepharoptosis") OR ("Blepharoptoses")) OR ("Ptosis,Eyelid")) OR ("Eyelid Ptoses")) OR ("Eyelid Ptosis")) OR ("Ptoses,Eyelid"))))。Cochrane Library ("combined fascia sheath") OR ("combined fascial sheath") OR ("conjoint fascial sheath") OR ("conjoint fascia sheath")。Web of science TS=("conjoint fascia$ sheath" or "Combined Fascia$ Sheath" or "Joint Fascia$ Sheath" or "CFS ")AND TS=(Blepharoptosis or Ptos?s)。
1.2 文献纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
1)研究类型：CFS悬吊术组的例数≥30例的临床研究，无论有、无对照设置。文种限中、英文。2)研究对象：中、重度上睑下垂患者。3)干预措施：接受手术方法为A或B或C的CFS悬吊术治疗。4)结果指标：随访时间≥6个月，包含矫正有效的例数、术后并发症发生例数。
1.2.2 排除标准
1)研究对象包含轻度上睑下垂患者；2)单中心的多篇文献报道，阅读全文后选择最大样本量的文献；3)重复发表的研究；4)样本资料说明不清楚或不符合分析指标的文献；5)微创CFS悬吊术；6)排除系统回顾和meta分析、综述，学术会议、个案分析；矫正有效例和并发症发生例数的单位不统一
1.3 文献的筛选、资料提取
由2位研究者独立筛选文献，根据资料提取表格提取资料并交叉核对，如遇分歧，通过第三者协助判断。资料提取内容包括：作者、文章发表年份、地区、手术方法、年龄、随访时间、研究对象总数、矫正有效例数和并发症发生例数、偏倚风险评估的相关要素。
1.4 文献质量评价
对纳入的RCT 研究使用 Cochrane 偏倚风险评估工具进行偏倚风险评估，并使用 Review Manager5.4 软件根据判定结果做出偏倚风险评估图。纳入非随机研究的偏倚风险评价采用 MINORS 评分，若无对照组的研究则根据 MINORS 条目的前8条评价[21]。
1.5 统计学处理
采用Stata 17.0软件中metaprop命令对矫正有效率及并发症发生率进行Meta分析。若率在[0.3，0.7]之间，则直接进行合并分析，若率不在[0.3，0.7]之间，尤其是当研究中含0事件或全发生事件时，选用Freeman-Tukey双重反正弦将率的转化为符合正态分布后，再进行合并分析[22,23]。纳入研究结果采用χ2检验，并结合I²与P值对异质性的大小进行定量分析。若各研究之间无统计学异质性(P>0.05，I²≤25%)，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I²>25%)，采用随机效应模型进行 Meta 分析。若各研究结果间存在异质性，则采用亚组分析其异质性来源。通过漏斗图、Egger’s检验分析是否存在发表偏倚，Egger’s检验设定P<0.05存在发表偏倚，并行敏感性分析证明结果的稳定性。
2 结 果
2.1 文献检索、筛选流程及结果
初检相关文献288篇，应用EndNote X9.1查重后删除重复文献的169篇，阅读标题和摘要后删除不符合先前制订的纳入标准的47篇文献，通过进一步全文评价，严格遵照本研究所采取的纳入排除标准，最终纳入文献有29篇，样本量1441例。文献筛选流程见图1。
图1.文献筛选流程图
2.2 质量评价
共纳入29篇研究，文献的特征及非随机研究质量评价结果见表1，RCT研究的偏倚风险评价见图2。
表1 纳入研究的基本特征
注：RCT为随机对照研究，N-RS为非随机对照临床研究，单臂无对照组的非随机临床研究。
图2 偏倚风险评估总结图
2.3 单组率Meta分析的结果
2.3.1 各结局指标异质性结果显示
矫正有效和并发症发生例均存在异质性(有效：I²=33.31%,P=0.04；并发症：I²=74.26%，P=0)，采用随机效应模型进行Meta分析，显示总矫正有效率为98%[95%CI(96%,99%)]，总并发症发生率为8%[95%CI(5%,11%)]。(图3、图4)
图3 总有效森林图
图4 总并发症森林图
2.3.2 亚组分析
由于本文纳入文献的研究结果存在异质性(I²>25%，P<0.05)，故以研究类型(RCT、非随机临床研究)、年份段(2016-2018年段和2019-2021年段)和手术方法(A、B、C)分别进行亚组分析。
2.3.2.1 以研究类型进行亚组分析
RCT研究有9篇，有效：I²=0，P=0.6，97%[95%CI(95%,99%)],不存在异质性，并发症：I²=7.35%，P=0.37，7%[95%CI(5%,10%)],不存在异质性。非随机研究20篇，有效：I²=45.94%，P=0.01，98%[95%CI(96%,99%)],存在异质性，并发症：I²=81.01%，P=0，7%[95%CI(4%,12%)],存在明显异质性(图5、图6)
图5 以研究类型为亚组的矫正有效森林图
2.3.2.2 以年份段进行亚组分析
2016-2018年研究有7篇，有效：I²=0，P=0.67，96%[95%CI(93%,98%)],不存在异质性，并发症：I²=24.34%，P=0,24，8%[95%CI(4%,12%)],不存在异质性。2019-2021年研究22篇，有效：I²=38.26%,P=0.04，98%[95%CI(97%,99%)]，存在异质性，并发症：I²=79.07%，P=0.00，7%[95%CI(4%,11%)]存在明显异质性(图7、图8)
图7 以年份段为亚组的有效森林图
图8 以年份段为亚组的并发症森林图
2.3.2.3 以手术分组进行亚组分析
29篇研究中，史俊虎2020的研究包括手术方式A和C。A组有研究10篇，有效：I²=0，P=0.79，97%[95%CI(95%,99%)],不存在异质性，并发症：I²=78.93%，P=0，8%[95%CI(3%,14%)],存在异质性。B组研究14篇，有效：I²=31.78%,P=0.12，98%[95%CI(96%,99%)]，存在异质性，并发症：I²=71.36%，P=0，7%[95%CI(3%,11%)]，存在异质性。C组研究6篇，有效：I²=69.99%,P=0.01，98%[95%CI(93%,100%)]，存在异质性，并发症：I²=78.54%，P=0，8%[95%CI(3%,16%)]存在异质性。(图9、图10)
图9 手术方法A、B、C的矫正有效的森林图
图10 手术方法A、B、C的并发症的森林图
2.4 发表偏倚
Begg’s检验提示有效率的漏斗图对称性较好，并发症的漏斗图对称性欠佳，可能存在发表偏倚，也可能是其异质性过大影响(图11、图12)。矫正有效率的Egger’s检验显示P=0.997，并发症的Egger’s检验显示P=0.138，P值均>0.05，提示无明显发表偏倚。
图11 矫正有效漏斗图
图12 并发症漏斗图
2.5 敏感性分析
采用敏感性分析本次Meta分析结果较稳定，未过分依赖某个研究。(图13、图14)
图13 矫正有效敏感性分析
图14 并发症敏感性分析
3 讨 论
本Meta分析纳入了29篇关于联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂的疗效的研究文献，总样本量1441例，总有效1394例，总并发症120例。虽有两篇英文文献，但均为国内病例。发表地区均为中国，发表年份为2016年到2021年。RCT研究有9篇[6,7,11,24,25,26,27,28,29]，非随机研究有20篇[2,4,9,10,12,15,18,19,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41]，其中有11篇是无对照组的非随机研究。手术方法为A的有10篇，手术方法为B的有14篇，手术方法为C的有6篇。
Meta分析结果显示总有效率为98%[95%CI(96%，99%)]，总并发症发生率为8%[95%CI(5%，11%)]，提示采用联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂的疗效佳，并发症少。从理论上B组在矫正效果和并发症上更具优势，因：1)B组将提上睑肌缝合固定于睑板，上睑悬吊的力量由CFS和提上睑肌共同分担，不仅利用了提上睑肌的肌力，还减少了CFS被过分牵拉的可能，而A组操作仅将CFS悬吊固定于睑板，对分离出来的提上睑肌复合体直接旷置不做任何处理，仅靠CFS的力量悬吊上睑，因CFS本身厚度较薄，直接悬吊于睑板后张力较大，可能会出现CFS牵拉撕裂而造成矫正欠佳甚至复发，尤其一些于CFS发育薄弱的患者更为明显[40,42]；2)B组将提上睑肌缝合复位于睑板上，符合原有生理结构，而A组旷置的提上睑肌不规则地与周围组织粘连，可能造成局部生理结构混乱，影响上睑形态的美观及及功能[43]。C组可能因切除了提上睑肌，增加了组织损伤及出血，可能使并发症发生率升高，但本研究数据尚不支持此理论，因3种术式比较的研究缺如，希望以后有3种术式比较的研究可供分析。
行亚组分析矫正有效率和并发症的异质性来源，发现以研究类型分组时，考虑异质性来自非随机研究。以年份段为分组时，考虑异质性主要来自2019-2021年发表的文献。以手术分组时，A、B、C各组间的矫正率异质性差异大，而组间并发症的异质性差异小，考虑手术分组也是矫正率的异质性来源，但并非并发症发生率的异质性来源。总的说明本次Meta分析的异质性来源主要考虑2019-2021年发表的研究及非随机研究。
本研究的局限性：1)本研究内所定义的CFS悬吊术包含上述的A、B、C 3种手术方法，A、B、C组的判定是由本研究团队阅读文献，根据其手术操作内容的描述而定，可能出现所纳入的文献中描述的手术操作内容不够详尽的情况，且分组可能会带入一定的主观性；2)纳入的研究多为非随机临床研究，其中还有11篇为无对照组的临床研究，高质量的RCT研究较少；3)纳入的文献中的疗效的评价标准及并发症所包含的内容不统一；4)大部分的研究样本量偏少；5)各研究间的异质性较大且可能存在发表偏倚；5) 纳入的文献的研究对象均为中国人，本文结论是否适用于其他国家及人种存疑。
综上所述，采用联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂有较好的矫正效果和较低的并发症发生率。受纳入文献的数量及质量限制，以上结论仍需更多更高质量的RCT研究来进一步验证。
