医院磁性水平研究现状及展望
摘 要：“磁性医院”是健康工作环境的象征，是卓越护理的标志，其理念是促使护理执业环境处于良性的可持续发展状态。为实现高质量的人力资源管理、稳定护理人才队伍、提高护理服务质量、创建磁性护理工作环境提供参考和指导。我们通过对国内外医院“磁性水平”的研究进行综述，从“磁性医院”的概念、“磁性水平”测量工具、国内外医院“磁性水平”研究现状及影响因素等4个方面进行阐述，据此提出医院“磁性水平”对护理管理的启示，可以以“磁性医院”为理论基础，对护理工作环境和管理模式进行改革创新，对汉化后的磁性要素量表进行研究，并制定适合我国国情的磁性护理工作环境测评工具，深入研究医院“磁性水平”的影响因素，提出有效且实用的干预措施。
关键词：磁性医院 磁性水平 磁性理念 影响因素
目前，护士短缺已成为世界范围内存在的问题，因离职而造成的人员流失将导致护士短缺的现象更加严重。研究显示，澳大利亚为16.7%[1]，日本为10.9%[2]，约旦护士离职率高达35.9%[3]。我国三级医院护士的平均流失率为5.8%，最高可达12%[4]。2020年初突发的新型冠状病毒肺炎，护理人员是抗击疫情、救治生命的主力军，发挥着巨大作用。在医疗资源有限、病患急剧增多且医疗任务艰巨的紧急情况下，更加凸显出护理人力资源短缺，如何发挥最佳护理水平，保障患者护理安全是护理管理者面临的新的挑战[5]。护士执业环境是否健康与护士的离职意愿密切相关，构建健康的护士工作环境能够有效降低离职率，提高护士工作满意度及护理质量[6-7]。基于此，国内外学者针对如何改善护士执业环境展开了一系列研究，我们对医院“磁性水平”进行综述，以期为推广磁性理念，构造磁性工作环境提供参考依据，为临床护理管理者的人力资源管理和资源分配提供新的思路。
1“磁性医院”的概念
“磁性医院”的概念由美国学者MCCLURE等[8]于1981年提出，指在护士严重短缺的状况下能像磁铁一样吸引专业护士的加入，护士的离职率较低，拥有高质量的护理队伍为患者提供优质护理服务的医院。由美国护士认证中心为符合特定标准的医院指定的官方名称，表明他们具有护士的“磁性工作环境”，并于1992年在美国建立“磁性认证项目”，通过磁性认证的医院被称为“磁性医院”[9]。“磁性医院”认证于2000年发展为国际认证，使得磁性护理服务的标准具有国际化影响[10]。截止到2019年，全世界通过磁性认证的医院总共有492家，其中美国482家，其他国家主要包括澳大利亚、加拿大、比利时、沙特阿拉伯、黎巴嫩和约旦[11]。在中国，2019年3月浙江大学附属邵逸夫医院通过磁性认证，成为我国首家“磁性医院”。“磁性医院”因其在患者、护士及组织等方面的良好结局，已经成为医护人员任职和患者就医时选择的一个重要标准，且国际上多数医疗机构通过磁性认证以改善护理执业环境和提高国际影响力[12]。
2 医院“磁性水平”的测量工具
磁性要素评价工具能较全面地反应护理工作环境的健康程度和“磁性水平”，是对医院工作环境的评价称谓。在测量医院护理实践环境方面具有令人满意的结构效度，可用于护士、管理者、卫生政策制定者、医院和政府评估和识别需要改进的过程和关系[13]。医院管理人员可以使用磁性要素量表对护理工作环境进行评价，“磁性医院”用以保持和逐步提高磁性护理环境水平，非“磁性医院”用以明确自身与“磁性医院”的差距，判断医院是否具备申请磁性认证的条件，从而实施整改方案[14]。
2.1“磁性水平”测量工具的建立
2004年由KRAMER等[15]在美国根据“磁性医院”的标准和特点建立的磁性要素评价工具，旨在衡量健康、有吸引力和有生产力的临床工作环境，并于2005年和2008年重新对“护理人力资源合理配置”和“护理管理者的支持”2个因子修订，形成磁性要素评价工具第2代（EOMⅡ）[16-18]。EOMⅡ磁性特征显著，对磁性护理工作环境的评价具有灵敏度高和精确性高的特点，EOMⅡ共包括8个维度，教育支持、医护关系、同事的临床能力、临床自主性、护理实践的控制、护理人力资源合理配置、文化价值观及护理管理者的支持，共58个条目。量表采用Likert 4级评分法，从“强烈反对”到“非常同意”依次计1～4分，分值越高表示工作环境越健康，护士感知的医院“磁性水平”也越高。量表的内容效度为0.88～1.00，各分量表的Cronbach’sα系数为0.83～0.97，内部一致性良好。
EOMⅡ量表是基于“结构-过程-结局”理论和扎根理论研究的支持，其分量表与HWE的AACN标准[19]一致。针对护士工作环境对美国“磁性医院”共计96家和非“磁性医院”共计40家，经过10年的深入访谈和参与性观察结果编制而成，并由14家已认证的“磁性医院”的护理人员认可，是一致承认的检验护士工作环境健康程度的适宜量表，目前已被翻译为土耳其、荷兰、中文等多个语言版本使用[19-22]。
2.2“磁性水平”测量工具的汉化
2014年成磊等[23]汉化EOMⅡ，共计8个维度58个条目，采用Likert 4级评分法，1～4代表“完全不同意”到“非常同意”。量表Cronbach’sα系数为0.834，内容效度为0.90。研究者将汉化后的量表用于调查上海市300名ICU护士对健康工作环境的评价。量表具有较好的信效度，条目清晰、易懂，但汉化后的量表仅应用在ICU护士工作环境的评价，目前尚未推广应用于其他科室，且缺乏对量表的进一步评价和应用的相关报告。
2015年白锦兵等[20]汉化EOMⅡ，由45个项目和9个因素组成，采用Likert 4级评分法，1～4代表“强烈反对”到“完全同意”，Cronbach’sα系数在0.56～0.89之间，内容效度为0.92。研究者将汉化后的量表应用于14家三级医院附属的28个重症监护病房的706名护士，研究结果显示，EOMⅡ是评估中国重症监护护士健康工作环境的量表，护理管理者和卫生保健政策制定者可以使用EOMⅡ来评估临床工作环境，以便为护理人员创造和维持更健康的工作环境[20]。量表具有良好的信效度，在汉化过程中结合中国文化及临床实践对原量表条目进行了调整，量表更适用于本土文化。但目前尚未发现使用此量表研究ICU以外科室护士的工作环境，因此，该量表需要在普通科室中进行验证。
2017年佟金谕等[24]研究中文版医院“磁性要素”评价工具的信度、效度，8个维度，58个条目，采用Likert4级评分法，1～4分别代表“强烈反对”“反对”“同意”“非常同意”。研究者将汉化的量表应用于太原市某2所三级甲等医院工作的628名注册护士，研究结果显示，评价工具总的Cronbach’sα系数是0.928，内容效度为0.987，具有较好的时间稳定性和内部一致性。量表具有良好的信效度，汉化过程中研究者基于原工具结构不变和完整性的原则，条目语言通顺，符合中国人的习惯，但目前该量表在我国大陆地区应用较少，未得到验证。
2019年张禹念等[25]将磁性要素量表用于三级甲等医院急诊护理工作环境测评的信效度检验，抽取广东省14所三级甲等综合医院急诊科护士共480名，探索性因子分析提取出8个公因子共46个条目，采用Likert 4级评分法，1～4分分别代表“强烈反对”“反对”“同意”“非常同意”，量表的总Cronbach’sα为0.956，内容效度为0.921，量表用于测量中国三级甲等医院急诊护理工作环境的健康程度。由此可见，量表信效度良好，但仅用来测量中国三级甲等医院急诊科护士工作环境的健康程度，其他级别医院及科室未得到应用及论证。
2019年潘月帅等[26]翻译的中文版医院磁性要素量表包含7个维度，共计45个条目，采用Likert 4级评分法，1～4代表“强烈反对”到“非常同意”。总量表的Cronbach'sα系数为0.980，折半信度为0.919，重测信度为0.889。研究者将汉化的量表用于青岛市某三级甲等综合性医院的1 389名临床护士，量表的信效度良好，可用于评价我国医院护理工作环境的“磁性水平”，为建设“磁性医院”提供参考。此量表经过跨文化调试，对原量表条目做了删除、增加及修改，汉化后的量表条目简单明了、语言易懂，更符合我国国情与语言表达习惯，具有鲜明的时代与地域特点。2020年此量表已被应用到三级甲等医院或养老机构的“磁性水平”评价[27-28]，及分析男护士职业生涯成功的影响因素[29]，但尚未广泛应用，需要进一步评价及应用。
3 国内外研究现状
3.1 国外医院“磁性水平”研究现状
目前，国外“磁性水平”的研究集中于对比“磁性医院”与非“磁性医院”之间在护理质量、护理模式[30]、护士满意度，离职意向[31]、护理学术实践发展[32]、护理文化[33]、护士创新，推动护理科学发展[34]、对医疗质量的影响[35-36]、患者预后[37]、患者满意度[38]、临终关怀[39]方面的差异。研究结果均显示，“磁性医院”优于非“磁性医院”，“磁性医院”对护士的吸引力更大[40]，无论是医生或护士，还是患者对“磁性医院”的评价都较高，产生积极影响。
此外，也有研究者评估注册护士磁性职业环境[41]，测量护士对工作环境的感知[42]，关注面临的问题，积极应对采取措施。文献[43-44]调查了临床护士，评估护士对医院“磁性水平”的感知度。同时，还有学者研究EOMⅡ的结构，探讨护理工作环境对护理质量的影响[22]及应用EOMⅡ评价疗养院护士的执业环境[45]。
国外对医院“磁性水平”研究致力于提高护理人员的工作满意度，降低离职意愿，从而改善护理工作质量，给患者提供优质的护理服务，以实现患者的良好就医体验。
3.2 国内医院“磁性水平”研究现状
国内对“磁性医院”的研究起步较晚，现已初见成效。处于领先地位的是浙大邵逸夫医院，从2009年着手为磁性认证项目进行准备工作[46]，于2012年6月向美国护士认证中心提交磁性认证申请，2019年3月浙江大学附属邵逸夫医院通过磁性认证，成为我国首家“磁性医院”。华中科技大学同济医学院附属同济医院自2012年始将“磁性医院”理念、马斯洛需要理论与医院相结合，探索适宜与自身的磁性文化，结果显示护士工作满意度明显提高，离职率保持较低的水平，优于全国平均水平[47]。
自磁性护理管理理念的引进，国内有许多医院结合自己医院的情况，通过借鉴国外“磁性医院”的管理模式，尝试将磁性理念应用在医院或科室层面的护理管理工作，获得一定成果。戴艺等[48]应用“磁性医院”模式提升护士工作投入水平，陈玉秋等[49]基于“磁性医院”管理理念建立护士自主择岗模式，降低了院内护士离职率。王颖等[50]借鉴“磁性医院”管理理念，构建磁性护理工作职场，提高护士满意度。陈芳等[51]将“磁性医院”管理模式应用于老年护理管理工作。陈蕾等[52]将磁性护理理念应用于护生临床实习，提升了护生综合素质。此外，国内研究者还将磁性理念应用到手术室、消毒供应中心及专科护士等护理管理工作，不仅可以提高护士满意度，建立良好的工作环境，还可以改善患者体验和结局。
目前，国内对医院的“磁性水平”研究较少，2014—2020年，调查重症加强扩理病房（intensive care unit,ICU）护士对健康工作环境的评价，结果均显示ICU护士对磁性工作环境评价较高，7个维度中有4个维度得分高于美国研究常模[53-55]。张禹念等[56]对急诊科护士的健康工作环境进行现况调查，总分高于国外磁性与非“磁性医院”和国内ICU调查结果。对医院“磁性水平”的研究结果显示磁性要素量表得分率均介于40%～50%，“磁性水平”得分整体不高[27,57-59]。但在2020年林昕等[28]的研究结果显示，护士感知的“磁性水平”，得分率较高，为68.52%。由此可见，国内护士感知的医院“磁性水平”整体较低，ICU、急诊科护士对护理工作环境评价普遍较高，其他科室“磁性水平”得分不容乐观，需找出影响因素，从而采取干预措施。
综上所述，国外研究集中于“磁性医院”的认证，比较非“磁性医院”与“磁性医院”之间的差异，从而改善医疗、护理质量。国内研究集中在护士工作环境的评价、磁性护理理念应用于医院、科室管理等。
4 医院“磁性水平”的影响因素
目前，研究影响护士感知医院“磁性水平”的因素集中在社会人口学资料包括学历、工作年限、科室、职称、班次、任职方式及性别等7个方面。
4.1 学历
文献[27,43-44,54-55,59]的研究结果均显示，护士教育层次影响护士感知医院“磁性水平”，获得学历高的护士感知医院“磁性水平”高于学历低的护士，但吴禹飞等[57]调查结果显示，大专护士感知护理工作环境水平最低。综上所述，学历是影响医院“磁性水平”的因素，护士学历越高感知医院“磁性水平”越高。护理管理者可以激励护士在职教育或脱产教育等方式培养高学历人才，从而提高医院“磁性水平”。
4.2 工作年限
STALPERS等[44]研究结果显示工作3～5年护士的“磁性水平”得分最低。潘月帅等[59]结果显示，工作年限≤2年的护士对医院“磁性水平”的感知最差，而工作年限11～20年的护士对医院“磁性水平”的感知最好。成磊等[53]研究显示，工作5～10年职称是护师的ICU护士感知“磁性水平”最低。吕芳菲等[27]结果显示，工作年限越长养老机构对其吸引力越大。综上所述，工作年限影响护士感知医院“磁性水平”，工作年限越长感知医院“磁性水平”越高，工作年限在0～5年的护士感知医院“磁性水平”最低。
4.3 科室
文献[27,59]对临床护士研究结果显示，不同科室的护士对医院“磁性水平”的感知存在差异，ICU的护士对医院“磁性水平”的感知最高。吴禹飞等[57]调查结果显示，外科护士与急诊科护士对护理工作环境满意度较高，林昕等[28]研究显示内科护士感知“磁性水平”高于其他科室。综上所述，科室影响护士感知医院“磁性水平”，但具体哪个科室护士感知医院“磁性水平”的高，哪个科室低结果不统一，待进一步研究和验证。
4.4 职称
成磊等[53]调查显示，处于科室“中层”的护士“磁性水平”得分最低，低年资及高年资护士感知医院“磁性水平”高于中层级别护士。冯升等[55]调查结果表明，护师感知医院“磁性水平”较低。综上所述，职称影响护士感知医院“磁性水平”，处于科室中坚力量的护士感知的“磁性水平”最低，新护士、主管护师及以上均高于护师。提示护理管理者应针对不同工作年限的护理人员，做好职业规划，从而愿意继续留在护理岗位工作，为医院的发展做贡献。
4.5 班次
MARLENE等[43]研究显示，班次不同“磁性水平”得分有差异，白班工作12 h护士感知“磁性水平”最高，其次是夜班工作12 h，最后是工作8 h日夜轮班护士。张禹念等[56]研究显示，单纯只上白班的护士对医院磁性水平的评分最高，白班夜班两班制轮班的护士的评分高于白晚夜三班制轮班的护士。综上所述，班次影响护士感知医院“磁性水平”，只上白班的护士感知医院“磁性水平”最高，只上夜班的次之。提示护理管理者弹性排班，实现护士作息规律。
4.6 任职方式
文献[27,59]的研究结果均显示，编制护士感知医院“磁性水平”高于合同护士。综上所述，任职方式影响护士感知医院“磁性水平”，编制护士感知医院“磁性水平”高于合同制护士，建议医院管理者实现同工同酬制度，提高护理人员的归属感。
4.7 性别
文献[54,59]的研究结果显示与女护士相比，男护士对于医院“磁性水平”的感知较差。综上所述，性别影响护士感知医院“磁性水平”，男护士感知医院“磁性水平”低于女护士，提示护理管理者关注男护士群体，有针对性的实施干预措施，提高男护士感知医院的“磁性水平”。
5 展望
目前我国对“磁性医院”水平的研究尚处于探索阶段，如何结合现状有效推进和实施“磁性医院”建设值得深思。“磁性水平”测量工具的汉化存在局限性，多用于评价ICU护士的工作环境，在普通科室尚未得到广泛应用及验证。影响医院“磁性水平”的因素目前仅探讨了社会人口学资料，主要集中在学历、工作年限、科室、职称、班次、任职方式或性别7个方面，应探究影响医院“磁性水平”的其他因素，探索符合我国国情的优质护理执业环境发展之路。
为创建磁性工作环境，实现吸引并留住护理人才，提高护士工作满意度，改善患者结局，以期实现“磁性医院”认证，未来可以从以下几个方面着手。（1）护理管理者以“磁性医院”为理论基础，结合我国的国情，对护理工作环境和管理模式进行改革创新。（2）进一步评价及应用汉化后的磁性要素量表，形成适合我国国情的磁性护理工作环境测评工具，为我国医院磁性护理工作环境的评估提供借鉴。（3）深入探索影响医院“磁性水平”的其他因素，提出有效、实用的干预措施，也可将目光转向医院“磁性水平”与护士满意度、离职率、患者结局指标的相关性研究，为医院制定、落实整改方案奠定理论基础和可靠依据。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
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