分阶段肝切除术治疗肝癌的应用进展分析
摘 要：近年来，我国肝细胞癌(肝癌)确诊病例在不断增多，其中以中晚期肝癌最为常见，部分患者已错过最佳手术时间。为提高肝癌治愈率，降低死亡率，联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段切除术(ALPPS)逐渐应用于肝癌的治疗中。本文主要针对ALPPS治疗肝癌的应用进展进行阐述。
关键词：分阶段 肝切除术 肝癌 应用进展
肝癌是临床常见的恶性肿瘤，发病机制较为复杂，主要与病毒感染、肝硬化及饮水污染等因素相关，发病后出现肝区疼痛、乏力及纳差等，若不及时治疗，极易导致患者出现消化道出血及肝肾衰竭等危害，严重时甚至会导致患者直接死亡，对患者生命安全造成威胁[1]。只有及早确诊，及时治疗，才能有效降低疾病对患者造成的危害，减少死亡率。但由于该病早期症状无特异性，大多数患者确诊时病情已发展至中晚期，在一定程度增加了治疗难度[2-3]。随着我国医疗水平的发展，联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段切除术(ALPPS)逐渐在临床中广泛应用，该术式可在短期内使剩余肝脏体积增长，使中晚期肝癌患者重新获得治疗机会。
ALPPS发展历程
ALPPS是近年来争议性较大的外科手术。ALPPS最开始出现时间为2007年，德国医生PRO HANS在肝门下胆管癌根治术中切除右三肝时发现，患者肝体积残留不足，于是采取沿肝圆韧带离断肝脏方式，结扎静脉右支，在手术结束8 d后发现外叶体积增大，可通过二期手术切除右三肝。我国最早进行ALPPS为2013年，在复旦大学中山医院完成[4-5]。
ALPPS原理及机制
ALPPS原理和优点：ALPPS主要分两个阶段切除病变肝脏。第一阶段切除3/4的病变肝脏，阻断病变区域血供及营养支持，该方法可有效抑制疾病发展，同时还能将病变肝脏功能保留下来，避免肝功能衰竭；通过该方式还能保证门静脉大量血流流入正常肝组织，可在术后7～14 d增大剩余肝脏体积，为第二阶段手术奠定基础。与传统两步切肝法比较，该手术优点主要有间隔时间短、术后粘连率低及肿瘤转移率低等，在临床中应用较为广泛[6-7]。
ALPPS促进肝组织增生的机制：相关研究显示[8-9],ALPPS可促进肝组织增生机制：(1)在对肝脏进行离断及结扎门静脉分支后，可保证门静脉中血液全部流进剩余肝脏中，从而起到促进肝组织增长作用。(2)为进一步明确ALPPS能使剩余肝细胞增长，部分学者通过动物实验方式建立大鼠模型。经研究发现，实验组ALPPS肝细胞生长因子、白细胞介素-6及肿瘤坏死细胞均比门静脉结扎(PVL)组高。说明手术创伤会产生炎症因子，该炎症因子对促进剩余肝细胞增长可起到促进作用[10]。
ALPPS适应证及禁忌证
ALPPS的适应证：临床经过多年研究证实ALPPS是根治中晚期肝癌的唯一方法[11-12]。ALPPS手术方式较为复杂，且术后极易出现并发症，临床医生在对患者进行手术时，需把控好手术适应证[13]。因此在手术前，需对患者肝功能、基础肝病状态及肝储备功能进行评估，根据评估结果决定患者是否能在一期手术时全部切除病灶组织。
ALPPS的禁忌证：(1)Ⅰ期手术后剩余肝脏中，存在不能被切除肿瘤；(2)肿瘤已出现明显远处转移；(3)若患者确诊为转移性肝癌，则无法将原发性肿瘤切除；(4)不能进行根治性切除患者；(5)年龄偏高、存在其他疾病，且无法在短时间内接受2次大型手术患者；(6)存在严重肝硬化患者。
ALPPS的术式改良及衍生
ALPPS手术步骤：传统ALPPS手术步骤主要包括以下几步：(1)将门静脉右支进行分离和结扎，结扎后将胆囊切除，随后沿着肝镰状韧带将肝实质和下腔静脉进行分离。在手术过程中还需利用胆囊管残端对肝断面进行检查，若发现胆漏需及时缝合，随后将胆囊管断端结扎。在右肝静脉、右肝管和右肝动脉等区域放置丝带进行标记，将切除右肝包裹在无菌塑料袋中取出，将引流管放置好后关腹即可；(2)在手术结束7～9 d后，使用腹部CT对患者进行复查，观察患者剩余肝脏位置，在确保安全前提下沿原切口进腹，根据预留的标记线进行结扎，随后再完全切除右三肝。该手术虽能取得一定效果，但操作难度大、术后并发症发生率高，很难被患者接受，因此近年我国对ALPPS进行改良[14-15]。
绕肝止血带法的ALPPS：经过多年临床研究发现[16-18]，在ALPPS手术中使用止血绕肝方式1周后，再进行结扎，对阻断两侧肝实质血流可起到至关重要作用。ALPPSⅠ期手术时，由于左右肝脏并未离断，使用止血绕肝方式，不易出现腹部粘连，再加上止血绕肝结扎作用，可有效减少术中出血量，方便手术操作。
利用射频消融代替肝组织离断的ALPPS：有报道称[19]，利用射频消融方式，在切除肝脏时与残余肝脏与剩余肝脏之间隔出1条无血供区域。通过该方式，可有效降低手术创伤性，在一定程度上减少术后并发症发生率，有利于促进患者康复。就目前而言，该手术方式需改良，但相关研究数据较少，需不断进行研究对比才能得出结论。
腹腔镜下辅助的ALPPS：传统ALPPS手术具有创伤性高、恢复速度慢及并发症多等问题，对Ⅱ期手术开展会造成影响。近年来，我国医疗水平不断提升，微创手术技术逐渐完善，腹腔镜辅助ALPPS手术也在肝癌治疗中广泛应用。在腹腔镜直视下进行ALPPS手术，可避免肝切除时接触到肿瘤，起到改善患者预后作用，能在一定程度上延长患者存活时间。
离断部分肝脏的ALPPS：有学者指出[20],ALPPS后肝脏增大机制主要是由于肝脏离断后，血流在左右肝内分布不均匀所导致，但部分学者更倾向于肝脏离断后所产生的炎性反应造成。通过大鼠模型实验发现，部分离断肝实质与剩余肝脏增长并无差异，证明术后7 d部分离断和完全离断不存在差异。
杂交ALPPS：有学者根据“no-touch”原则[21]，对ALPPS进行杂交设计，试验表明肝脏离断后，可通过联合门静脉右支栓塞的方式，促进剩余肝组织增长，能够进一步缩短Ⅱ期ALPPS手术开展时间，促进患者康复。
ALPPS术中、术后并发症的预防及处理
ALPPS手术是一种创伤性较大手术，在术后极易出现并发症，且出现并发症概率高达64%，其中以术中出血、感染、胆漏、肝功能衰竭、腹腔积液及术后粘连等。
减少术中出血量：若患者存在肝硬化及凝血功能障碍，在手术前可给予维生素K1、凝血酶原复合物及血小板对患者进行输注，以此来调节患者凝血功能；手术开始前30 min，可使用尖吻蝮蛇血凝酶对患者进行静脉滴注，减少患者术中出血量，同时还能建议分离门静脉右支后暂时不结扎，避免结扎后增大左支门静脉压力，最终导致离断肝脏时出血量增加。手术结束后，还需对患者引流量及引流液颜色进行观察，若发现出现出血状况，需及时进行处理，如有必要，可通过开腹方式进行止血。
预防感染：在手术前，给予患者常规抗生素；在手术过程中还需置入引流管，避免腹腔积液引流时出现堵塞；手术过程中和手术结束后，接触患者时，需严格按照无菌原则；手术后若患者出现持续发热现象，需考虑是否为肺部感染、尿路感染或导管感染等因素所造成，根据药敏结果给予患者适量抗生素进行治疗。
预防胆漏：在手术过程中，可使用胆囊管残端注射脂肪乳、亚甲蓝试剂及胆道造影等对患者肝脏离断面进行检查，若发现胆漏，需及时进行缝合，在手术结束后还需在肝脏离断面放置引流管。在进行ALPPS手术后，肝Ⅳ段会出现血供不足现象，导致局部组织坏死，从而形成胆漏，严重时还会出现腹腔感染，对患者身心健康造成严重影响。有学者认为[22-23]，在对肝癌患者进行Ⅰ期手术时，应将肝Ⅳ段切除，以此来避免胆漏发生。
预防肝功能衰竭和腹腔积液：在手术开始前，对患者基本情况进行评估，对患者肝功能进行Child-Push分级，并使用腹部CT三维重建对患者肿瘤、周边组织及周围血管进行观察[24-25]。Ⅰ期手术后，若发现患者剩余肝脏未增大到理想体积，需暂缓进行Ⅱ期手术。术中，在离断肝脏时，需保证血流正常，避免入肝血流被阻断。手术结束后，还需根据患者身体情况给予适量保肝药物，预防肝衰竭发生。对于腹腔积液预防，需在手术前为患者补充足够营养，在手术结束后还需对患者进行肠外营养支持。
预防Ⅰ期术后腹腔粘连：一般情况下，临床对于Ⅰ期术后腹腔粘连预防，主要是使用无菌塑料袋，将右肝包裹出来，通过该方法可有效减少粘连发生，但会在一定程度上增加感染发生率。随着我国医疗水平不断提升，临床通过改良手术方式，或使用生物粘连材料，均能减少术后粘连发生率。
结语
综上所述，ALPPS可为中晚期肝癌患者带来手术治疗机会，为患者争取更长存活时间。但由于ALPPS在我国开展时间不长，未形成标准术式，再加上该手术方法死亡率较高，患者接受度较低，若想提高该手术方式远期预后及长期生存率，还需多中心相互协作，使用多样本随机进行对比研究。
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