摘 要：目的 探讨新型优化脉冲光联合果酸治疗轻中度寻常痤疮的疗效和安全性。方法 选取2020年6月～ 2021年12月期间本院治疗的106例轻中度寻常痤疮患者，随机分为对照组和观察组，各53例。对照组单纯新型优化脉冲光治疗，观察组给予新型优化脉冲光联合果酸治疗。比较两组临床疗效、痤疮严重程度，患者满意度、两组不良反应发生率及复发率。结果 观察组的整体有效率为96.23%(51/53)，高于对照组的73.58%(39/53)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后综合分级系统(GAGS)评分均低于同组治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组满意度90.56%(48/53)，高于对照组62.26%(33/53)，差异有统计学意义。观察组不良反应发生率为20.75%(11/53)，略高于对照组15.09%(8/53)，差异无统计学意义(P>0.05)。随访6-8个月显示，对照组复发18例(33.96%)，观察组复发7例(13.21%)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 新型优化脉冲光联合果酸可有效改善轻中度痤疮的皮损，临床疗效显著。不良反应较小，复发率低。
关键词：寻常痤疮;强脉冲光;果酸换肤;临床疗效;不良反应;
作者简介：涂罕灯(1986-)，博士研究生，主治医师，tuhandeng@163.com;
寻常痤疮是皮肤科门诊常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病。好发于面部、胸背部[1,2]。临床可表现为粉刺、丘疹、脓疱，严重者可出现结节、囊肿等。95%的人一生中会有不同程度痤疮发生，3%～7%痤疮患者会遗留瘢痕[3]，对青少年心理健康影响较大。寻常痤疮的发病原因复杂，主要与皮脂腺过量分泌油脂、雄激素水平、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌、炎症和免疫反应有关[4,5]。果酸换肤和强脉冲光都可以用于寻常痤疮的治疗，本次研究探讨新型优化脉冲光联合果酸换肤治疗痤疮的疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2020年6月～2021年12月期间于我院就诊的的106例轻中度痤疮患者，随机分为对照组和试验组，各53例。痤疮治疗方案选择及疗效评价需参考痤疮分级，国际上有多种分级方法，比如改良Pillsbury分级法标准[6]，2019中国痤疮治疗指南将痤疮分为3度、4级：轻度(1级)：仅有粉刺；中度(2级)：有炎性丘疹；中度(32级)：出现脓疱；重度(4级)：有结节、囊肿[3]。本研究入组的患者均为轻中度(1-3级)。本研究所有患者均为于轻中度。其中治疗组53例，1级5例，2级18例，3级30例，男19例，女34例，年龄20～35岁，平均(25.76±4.15)岁；病程3～9个月，平均(5.49±1.67)个月。对照组1级3例，2级22例，3级28例，男21例，女32例；年龄19～34岁，平均(25.68±3.94)岁；病程4～8个月，平均(5.35±1.64)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 排除标准
(1)有光敏史；(2)近1月内系统使用过糖皮质激素或外用其他治疗痤疮药物；(3)半年内曾口服维A类药物；(4)对果酸过敏者；(5)治疗部位有活动性病毒感染或伤口未愈合者；(6)瘢痕体质者；(7)妊娠期或哺乳期女性；(8)患有其他严重心肝肾系统疾病及免疫缺陷性疾病。
1.3 方 法
2组患者均签署知情同意书，治疗前优斐斯氨基酸洁面彻底清洁面部皮肤，每次均在相对固定的拍照条件下拍照存档。术后每天外用用优斐斯多效修护面膜1-2次，连用3 d，并告知患者治疗期间严格保湿防晒及其他注意事项。
对照组采用新型优化脉冲光治疗，每隔3-4周进行下一次治疗，4次为一个疗程。治疗组采用新型优化脉冲光治疗联合果酸治疗，首先进行果酸换肤，给予NeoStrata芯丝翠产品(为浓度为20%、35%、50%、70%的羟基乙酸和苦杏仁酸10%+20%、柠檬酸30%)均匀涂抹于面部，避开口周、眼周等部位(腔口部位用红霉素眼膏保护)，皮损严重区域重复涂抹一次，视患者的皮肤反应及耐受程度局部停留3～10 min后全脸用中和液中和。如患者出现明显潮红、刺痛及白霜时应及时中和。果酸换肤治疗后外敷优斐斯多效修护面膜10-15min，再进行新型优化脉冲光治疗：患者仰卧位，戴眼罩，使用科医人M22新型优化脉冲光治疗仪(AOPT)，光斑面积8mm×40mm，选择acne/vascular滤光片联合560nm或590nm，2或3个子脉冲，脉宽3-4ms，脉冲延迟30-40ms，能量密度为15-19J/cm2；acne滤光片2个子脉冲，脉宽4ms，脉冲延迟40ms，能量密度14-16J/cm2；vascular滤光片两个子脉冲，脉宽4-6ms，脉冲延迟30-40ms，能量16-19J/cm2。每隔3-4周进行下一次治疗，4次为一个疗程。术后即刻及家居护理使用优斐斯多效修护面膜，并嘱防晒。
1.4 临床评价
(1)治疗前后，分别记录两组发生粉刺与炎性皮疹的数量，皮损减退率=(治疗前皮损总例数—治疗后皮损总例数)/治疗前皮损总例数。疗效评价标准：痊愈，皮损减退率 >90%；显效，皮损减退率60%～90%；有效，皮损减退率20%～59%；无效，皮损减退率<20%；治疗有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数 ×100%[7]。
(2)治疗前后，根据痤疮综合分级系统(global acne grading
system，GAGS)[8]评分评估两组痤疮严重程度：将鼻部、前额部、下颌部、左颊部、右颊部、胸及上背部 6 个痤疮好发部位进行位置加权，权数1(鼻部)，权数2(前额部、下颌部、左颊部、右颊部)，权数3(胸及上背部)，3个权数的分值分别为 1、2、3分；分别将黑头、丘疹型、脓疱型及囊肿记为 1、2、3、4 分；总分=位置加权评分×痤疮分级评分，总分 48 分，评分越高表示痤疮越严重。
(3)患者满意度评价 末次治疗后1个月随访时，由患者对整体治疗满意度程度评估。分为“不满意”、“较满意”、“满意”、“非常满意”4个等级，总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100.0%。
(4)不良反应评估 统计两组患者治疗期间是否出现红斑、脱屑、色素沉着及其他不良反应情况，对比两组不良反应发生率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用 χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1两组临床疗效比较
观察组痤疮治疗总有效率96.23%(51/53)，高于对照组73.58%(39/53)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1。
表1 两组痤疮治疗疗效比较
患者经治疗后粉刺及炎症性皮损明显消退，且炎症后红斑、色素沉着、肤色、质地及皮脂分泌各方面均得到明显改善。典型患者照片见图1，2。
图1 AOPT联合果酸治疗四次治疗前后面部皮损情况
注：1a-c治疗前，1d-f为治疗后
图2 AOPT治疗四次治疗前后面部皮损情况
注：2a-c治疗前，2d-f为治疗后
2.2两组 GAGS 评分比较
治疗前，两组 GAGS 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组 GAGS 评分均低于同组治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组GAGS评分比较(分，)
2.3患者自我满意度评价
治疗后，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=22.668，P<0.05)。见表3。
表3 患者治疗满意度评价表
表4 两组不良反应情况比较
2.4 两组不良反应比较
两组均出现红斑、脱屑、瘙痒、色素沉着等并发症，嘱患者外用功效性护肤品修复屏障，舒敏之星、超声波导入希玛仕左旋维C改善并发症。观察组红斑、脱屑、瘙痒、色素沉着及其他并发症发生率与对照组比较，均无显著差异P>0.05；观察组不良反应发生率(20.75%，11/53)略高于对照组(15.09%，8/53)，均无显著差异P>0.05，无统计学意义。
2.5 随访复发情况
随访6-8个月显示，对照组复发18例(33.96%)，观察组复发7例(13.21%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
痤疮是青少年常见的损容性皮肤病，随着生活水平越来越高，学习工作压力增大，到医院就诊的痤疮患者数量逐年增多。粉刺、炎性丘疹，炎性红斑及炎症后色素沉着均会给患者带来不同程度的负面心理影响，早期不及时治疗可能会遗留轻重不等的增生、萎缩性瘢痕甚至瘢痕疙瘩。痤疮的发生主要与雄激素水平增高、皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的异常角化、痤疮丙酸杆菌感染繁殖和炎症反应相关[8]。
轻中度痤疮可选择外用药或口服药，夫西地酸乳膏对痤疮具有良好的治疗效果，特别对炎性丘疹效果尤佳[9]。但痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，长期外用或口服抗生素容易导致痤疮丙酸杆菌耐药，因此不推荐单独或长期使用，而外用维A酸类药物可能会出现刺激反应，并可能增加皮肤敏感性。口服维A酸类药物可针对痤疮发病4个关键病理生理环节，效果显著，但口服维A酸类容易导致皮肤黏膜干燥，对育龄期女性需严格避孕3个月，部分人可能出现肝酶异常。为了提高疗效，降低副反应，越来越多患者愿意接受或者联合果酸、水杨酸、LED红蓝光、强脉冲光等医美治疗。
LED红蓝光照射可产生类似光动力的光化学反应，从而抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌，改善皮脂腺导管角化等作用。蓝光(415nm)照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用，红光(630nm)照射有组织修复作用，可作为重度痤疮的备选治疗[10]。果酸可活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，造成角质形成细胞桥粒瞬间剥脱，加快角质层细胞脱落，因此，可松解堆积在皮脂腺开口处的角质形成细胞，纠正毛囊上皮角化异常，使皮脂腺分泌物排泄通畅，抑制粉刺形成。此外果酸还可促进黑色素颗粒的排出，减轻痤疮炎症后的色素沉着[10,11]。国外也有文献报道果酸治疗痤疮粉刺、炎性丘疹，痘印取得良好效果[12,13]，甘醇酸也能用于改善痤疮后色素沉着、疤痕[14,15]。强脉冲光(IPL)发射波长400-1200nm的光，可以抑制痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎、抑制皮脂腺分泌、凝固毛细血管[16]。强脉冲光发射的能量被黑素小体吸收，热能弥散到周围，刺激表皮细胞快速分化，黑素小体也随角质形成细胞上移并脱落[17]。因此强脉冲光广泛应用于炎症性痤、炎症皮损消退后的红色痘印、色素沉着。Manal T.Barakat等的研究发现强脉冲光可抑制炎症和皮脂腺，从而改善痤疮皮疹[18]。
本研究选择的科医人acne双波滤光片截取了两段波长的光：400-600nm和800-1200nm。痤疮丙酸杆菌在新陈代谢过程中会产生大量的卟啉，其吸收光波峰在400-420nm。当痤疮丙酸杆菌产生的卟啉被400-600nm波长的光照射后，可以通过光动力作用产生单线态氧杀灭痤疮丙酸杆菌。800-1200nm的光穿透更深，可直达皮脂腺，这部分光的能量可抑制皮脂腺，减少皮脂分泌[16,19]。相比红光联合5-氨基酮戊酸，强脉冲光联合5-氨基酮戊酸的光动力疗法副作用更少，患者耐受性更好[20]。Vascular滤光片截取了530-650nm和900-1200nm两段波长的光，530-650nm波长区间内，HbO2和Hb的吸收率最佳，900-1200nm的光穿透更深，且HbO2吸收率高。过滤掉650-900nm波段，保留了两个吸收波峰，使得血红蛋白对光的吸收更聚焦。Vacular滤光片对毛细血管扩张等血管型疾病相比其他滤光片更高效，因此可用于治疗痤疮后红色痘印。
新型优化脉冲光和果酸联合可提高临床疗效和患者满意度，两者可交替进行，间隔2-4周，也可同时进行。强脉冲光治疗前使用果酸换肤，可使皮肤表面光滑、减少光的散射，提高疗效，但同时也增加皮肤损伤的风险[11]。因此需要根据患者的皮肤类型进行个性化方案定制，治疗期间密切检测皮肤反应，术后加强护理。
