摘 要：目的 观察多类型激光与曲安奈德序贯多联治疗唇裂术后瘢痕增生的临床疗效。方法 收集2017年6月-2019年3月期间，唇裂术后瘢痕增生(单侧唇裂：左侧22例，右侧13例；双侧唇裂2例)的患者37例，均采用双波长脉冲激光(585nm脉冲染料激光和1064nm Nd：YAG激光)和10600nm 超脉冲CO2点阵激光联合曲安奈德序贯多联治疗。根据温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)进行评分比较，并观察治疗效果。结果 随访6～12个月，治疗有效率达91.8%，其中显效11例(占29.7%),有效23例(占62.1%),无效3例(占8.1%)。治疗期间，4例患者起水疱，3例患者出现色素沉着，全部患者均伴不同程度紫癜反应，一般在7～15d自行消退。治疗后6月VSS评分结果(2.08±0.795)明显低于治疗前(12.65±1.670)，差异有统计学意义(t=41.330，P<0.01)。结论 多类型激光与曲安奈德序贯多联治疗唇裂术后瘢痕增生，临床疗效明显，并发症发生率低，值得临床推广。
关键词：唇裂;增生性瘢痕;双波长激光;曲安奈德;点阵激光;
唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，是由于发育过程中面部结构未完全融合而导致的。唇裂修复术旨在恢复唇部功能及形态美观，术后大多遗留有瘢痕。瘢痕病理性增生或挛缩畸形会导致异常的唇部活动，给患者生理及心理健康造成伤害。目前治疗增生性瘢痕的方法主要包括外科手术切除、糖皮质激素注射、压迫疗法、激光治疗、冷冻治疗、放射治疗以及硅凝胶外用等，因单一治疗方式的疗效欠佳，并且复发率较高，故临床中大部分采用多种方法联合治疗[2,3,4,5]。因此，本研究采用双波长脉冲激光(585nm脉冲染料激光和1064nm Nd：YAG激光)和10600nm CO2点阵激光联合曲安奈德序贯多联治疗唇裂术后瘢痕增生，通过多种治疗方式作用于瘢痕增生的不同环节，取得了较好治疗效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2017年6月-2019年3月在医院行双波长脉冲激光和10600nm CO2点阵激光联合曲安奈德治疗唇裂术后瘢痕增生的患者37例，男性6例，女性31例，年龄10～26岁，平均19.73±4.32岁。其中单侧唇裂：左侧22例，右侧13例；双侧唇裂2例。所有患者均在出生后3～6个月时，接受初次唇裂修复。患者全身状况良好，瘢痕区无感染。所有患者及监护人对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
1.2 治疗仪器及方法
1.2.1 曲安奈德局部注射
按体积1:1比例，配制曲安奈德(1ml∶40mg)和 2%利多卡因(5ml∶0.1mg)混合溶液，于瘢痕组织基底部注射，注射后，瘢痕呈苍白色，橘皮样外观。每月注射1次。
1.2.2 双波长脉冲激光治疗
采用Cynergy皮肤激光治疗仪(美国赛诺秀公司)顺序发射585nm脉冲染料激光和1064nm Nd：YAG两种激光。脉冲染料激光波长585nm，光斑7mm，能量6.5～9J/cm2，脉宽0.5～6ms；Nd：YAG激光波长1064nm，光斑7mm，能量30～60J/cm2，脉宽15ms。根据患者皮肤类型、瘢痕部位的颜色设定相应的具体治疗参数。治疗方法：面部清洁后，以较低能量做光斑测试，确定能量及治疗参数。每次治疗时间约20～30min。治疗时采用冷空气治疗仪，使皮肤同步冷却。治疗后冰敷15～30min。每月治疗1次。
1.2.3 10600nm CO2点阵激光治疗
超脉冲CO2点阵激光(Acupulse微雕点阵王，美国科医人公司)Acuscan微扫描手具，菱形光斑，浅表模式：50J/cm2，密度40%，深层模式：27.5J/cm2，密度5%，每次治疗扫描一遍。对凹陷明显部位：7.5J/cm2，密度5%，瘢痕全覆盖。治疗方法：首先清洁治疗部位，外用2%利多卡因局部封包麻醉，1h后开始治疗。观察瘢痕增生程度，据此选择相应治疗参数，每月治疗1次。
1.3 观察指标
由一名美容皮肤科医生独立地对患者治疗前、后进行VSS评分[6](见表1)，并观察治疗效果。另一名未参与治疗过程的专业美容皮肤科医生整理疗效结果，治疗效果判定标准[7]见表2。治疗后有效率的计算公式：有效率=(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件分析，数据资料采用均数±标准差()表示，行配对样本t检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 治疗结果
本次 37例患者，随访6～12月，治疗后有效率达91.8%，其中显效11例(占29.7%),有效23例(占62.1%),无效3例(占8.1%)。治疗期间，4例患者起水疱，3例患者出现色素沉着，全部患者均伴不同程度紫癜反应，一般在7～15d自行消退。治疗后6月VSS评分结果(2.08±0.795)明显低于治疗前(12.65±1.670)，差异有统计学意义(t=41.330，P<0.01)。
2.2 典型病例1
患者，女，19岁，因“唇裂修复术后瘢痕增生半月”就诊。患者19年前，出生3月后行唇裂一期修复，现行唇裂二期修复术后半月，术后局部常规创面护理半月，未进行创面修复干预治疗和外用“祛疤”产品。既往体健，父母无唇裂史、无疤痕增生史。专科情况：上唇区域见1.5×0.5cm2大小术后炎性创面，无渗液明显，创面泛红，偶有痒感，余无其他自觉症状(如图1-A)。VSS评分：12 分。诊断:唇裂修复术后瘢痕(肉芽增生期)。
采用序贯多联治疗方案，每月治疗1次：(1)第1～3次治疗：①激光照射前，采用曲安奈德混合溶液注射瘢痕至局部发白。②注射后5分钟立刻采用Cynergy双波长脉冲激光局部照射瘢痕，顺序发射585nm脉冲染料激光(治疗参数：波长585nm，光斑7mm，能量7.0J/cm2，脉宽0.5ms)和1064nm Nd：YAG激光(治疗参数：波长1064nm，光斑7mm，能量25J/cm2，脉宽15ms)，终点反应为：皮损处出现浅紫癜。治疗后冰敷15min。(2)第4次治疗：①采用曲安奈德混合溶液注射瘢痕。②注射后5分钟立即采用Cynergy双波长脉冲激光治疗瘢痕，治疗参数与之前相同。③治疗后冰敷15min，待皮肤紫癜好转，采用10600nm超脉冲CO2点阵激光治疗(治疗参数：Acuscan微扫描手具，菱形光斑，浅表模式：50-70J/cm2，密度40%，深层模式：7.5-30J/cm2，密度5%。)(3)第5～6次治疗：采用曲安奈德混合溶液注射，注射后5分钟行10600nm超脉冲CO2点阵激光治疗，激光治疗参数同前。
表1 温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)
表2 序贯多联治疗后效果判定标准
评级 瘢痕特征
显效 瘢痕组织出现明显萎缩，瘢痕表面平整，无或仅有少量血管增生，颜色接近正常肤色或有轻度的色素沉着，质地柔软，瘙痒和疼痛症状较前显著改善或完全消失
有效 瘢痕组织缩小但不显著，瘢痕表面可见少量血管增生，颜色较红，可有明显色素沉着或色素脱失，瘙痒及疼痛均较轻
无效 治疗后瘢痕组织范围、颜色及瘙痒、疼痛等症状较前无明显改善
随访观察：①在第3次序贯多联治疗后，患者上唇瘢痕炎症程度明显减轻，体积较前缩小，无明显渗液，部分创面泛红，偶有痒感，余无其他自觉症状，VSS评分：8分(如图1b)；②在第4次序贯多联治疗后，患者上唇瘢痕体积较前明显缩小，无渗液，色泽粉红，厚度降低，余无其他自觉症状，VSS评分：6分(如图1c)；③在第6次序贯多联治疗后，患者上唇瘢痕颜色变白、呈线性，体积明显缩小，无渗液，厚度与周边皮肤相近，余无其他自觉症状，VSS评分：3 分(如图1d)。
图1 典型案例1
注：1a治疗前；1b序贯多联治疗3次后；1c序贯多联治疗4次后；1d序贯多联治疗6次后
2.3 典型病例2
患者，女，10岁，因“唇裂修复术后瘢痕增生半月”就诊。患者9年前，行唇裂一期修复，现行唇裂二期修复术后半月。父母无唇裂史、无瘢痕增生史。专科情况：上唇区域见1.5cm×0.5cm大小术后炎性创面，无渗液明显，创面泛红，偶有痒感，余无其他自觉症状(如图2a)。VSS评分：9 分。诊断:唇裂修复术后瘢痕(肉芽增生期)。
每月治疗1次，治疗方案为：(1)第1次治疗：采用曲安奈德混合溶液注射瘢痕，注射后5分钟，立即采用Cynergy双波长脉冲激光治疗。(2)第2次治疗：采用10600nm超脉冲CO2点阵激光治疗，治疗冰敷15min后，再采用Cynergy双波长脉冲激光治疗。(3)第3～5次治疗：曲安奈德混合溶液注射瘢痕5分钟后，立刻采用10600nm超脉冲CO2点阵激光治疗，治疗冰敷15min后，再采用Cynergy双波长脉冲激光治疗。治疗参数同上。
随访观察：①在第2次序贯多联治疗后，患者上唇瘢痕炎症程度明显减轻，呈轻微粉红色，体积较前缩小，厚度降低，无明显渗液，偶有痒感，余无其他自觉症状，VSS评分：8分(如图2b)；②在第4次序贯多联治疗后，患者上唇瘢痕体积明显缩小，颜色变浅，无渗液，厚度与周边皮肤相近，余无其他自觉症状，VSS评分：3 分(如图2c)。
图2 典型案例2
注：2a治疗前；2b序贯多联治疗2次后；2c序贯多联治疗5次后
3 讨 论
增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)是在深达真皮层的创面愈合过程中，创口过度修复而使瘢痕异常增生的一种病理性瘢痕[8]，其产生机制尚不完全清楚[9,10]。普遍认为是成纤维细胞过度活跃增殖导致正常的胶原合成与降解稳态被破坏，真皮胶原蛋白基因表达增强，胶原大量合成并堆积，真皮层增厚所致[11,12]。唇裂修复术后，瘢痕病理性增生不仅会影响唇部美观，而且会影响唇部功能，给患者带来不同程度的生理心理负担。近早对唇裂术后增生性瘢痕进行干预治疗，显得尤为必要。目前，临床治疗增生性瘢痕的方法主要有手术切除、糖皮质激素注射、压迫疗法、激光治疗、硅凝胶外用等[2,3,4,5]。Aschoff[14]，Bailey等[15]研究均表明：采用单一疗法往往很难获得较好的疗效，且治疗后复发几率大；采用多种方式联合治疗则可有效抑制瘢痕增生，减少不良反应，比单一治疗方法更有效。本研究采用双波长脉冲激光(585nm脉冲染料激光和1064nm Nd：YAG激光)和10600nm 超脉冲CO2点阵激光联合曲安奈德序贯多联治疗唇裂术后瘢痕增生，对瘢痕形成的不同时期，采用不同的治疗方式，取得良好治疗效果，有效率达91.8%，VSS评分结果明显低于治疗前(P<0.01)，患者无明显不良反应。
585nm脉冲染料激光可以被血红蛋白吸收，同时损伤瘢痕内微血管，起到封闭血管并破坏血管组织的作用，从而阻碍瘢痕的营养物质供应，最终抑制瘢痕生长[16]。在增生性瘢痕早期，采用585nm 脉冲染料激光治疗后，红色可迅速消退，能明显改善瘢痕质地和大小[17,18,19]。1064nm Nd ∶ YAG 激光(掺钕钇铝石榴石激光)治疗作用与585nm脉冲染料激光相似，也作用于血红蛋白，造成血管损伤并抑制血管形成，由于波长较585nm脉冲染料激光长，因此能够作用于瘢痕组织中更深层次的血管[20]，对较厚的瘢痕治疗更有效。但近年来有文献报道，单独使用585nm 脉冲染料激光治疗容易造成血管破裂、紫癜以及术后治疗区出现色素沉着、疼痛、水疱、红斑和烧灼等并发症[21]。为降低并发症发生率，部分学者采用585nm脉冲染料激光联合1064nm Nd：YAG激光治疗增生性瘢痕，不仅提升了治疗效果，还减少了并发症发生。溯其机制，可能是在双波长激光联合治疗时，低能量585nm脉冲染料激光治疗不仅避免了紫癜形成，还促进血红蛋白转化为高铁血红蛋白，增强了组织对1064nm Nd：YAG激光的吸收，加强了1064nm Nd∶YAG 激光的治疗作用。亦有研究证明，双波长激光联合治疗瘢痕，能更有效地清除血管，增强治疗效果，减少并发症发生[22]。同时，Lin L.等[23]人也证实这种方法治疗增生性瘢痕疼痛耐受性好，副作用较轻，安全有效。故本次研究采用Cynergy皮肤激光治疗仪顺序发射585nm脉冲染料激光和1064nm Nd：YAG两种激光，对唇裂术后瘢痕增生早期进行治疗，获得较好效果，瘢痕红色消退迅速，外观改善明显。10600nm超脉冲CO2点阵激光是本研究联合治疗方式之一，其基于局灶性光热作用原理，局灶性气化瘢痕组织，促进组织迅速修复重建，促进胶原降解[24,25]。超脉冲CO2点阵激光在本研究中主要运用于唇部增生性瘢痕中、后期的治疗，能明显改善瘢痕外观，使瘢痕内胶原重塑[26]。
曲安奈德是合成的糖皮质激素，对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均有治疗作用[27]。其作用机制是抑制多种炎症因子，减轻局部红肿、疼痛等症状[28]，抑制角质形成细胞和成纤维细胞的增殖，减少胶原合成，加速胶原的降解，使瘢痕疙瘩变软、变平[29]。Ren等[30]研究发现采用曲安奈德注射治疗，能有效降低瘢痕炎症程度，缓解患者的痛痒症状，明显改善瘢痕外观。但注射给药，会有药物在瘢痕内分布不均，弥散不全等情况存在，若局部的药物蓄积过多，则会导致周边组织萎缩或色素沉着。基于此，在李庆霞等[31]人研究中，较为创新的采用间隔点阵打孔法结合涂抹曲安奈德进行治疗，亦取得了较好疗效，为局部使用药物提供了新思路。彭立红等[32]对增生性瘢痕患者行平阳霉素注射后立即予点阵 CO2 激光治疗，术后创面外用湿润烧伤膏，结果显示，瘢痕整体外观及皮肤质地改善明显，激光治疗疗效未受影响。同时说明采用曲安奈德与激光联合治疗，可提高药物作用效果，减少药物副作用。值得注意的是，药物注射与激光联合治疗间隔时间各研究存在较大差异，经临床实践证明药物注射后立即使用激光治疗能较快地让增生性瘢痕变平，改善瘢痕的外观，但亦存在近期改观瘢痕的色泽无效的问题，针对其远期疗效仍需进一步探讨[31,33,34]。
综上所述，本次应用双波长脉冲染料激光(585nm脉冲染料激光和1064nm Nd：YAG激光)和10600nm CO2点阵激光联合曲安奈德序贯多联治疗唇裂术后瘢痕增生，治疗效果明显，并发症发生率低，值得临床推广。
