摘 要：目的 探讨改良倒T下蒂瓣法治疗乳房肥大症的临床疗效。方法 13例乳房肥大症患者，均采用改良倒T下蒂瓣法，设计切口线，标记下蒂部去表皮区，按划线范围去除多余乳房皮肤及肥大乳房组织，利用下蒂重塑乳房形态。结果 术后随访所有患者3--12个月，平均10.6个月，13例患者术后创面愈合良好，无乳头乳晕坏死，1例单侧乳头感觉减退，6个月后逐渐恢复，术后乳房形态良好，瘢痕在可接受范围，患者满意。结论 改良倒T下蒂瓣法是治疗中重度乳房肥大症的良好术式。
关键词：乳房肥大症;倒T;下蒂瓣法;瘕痕;
作者简介：葛艳娜(1982-)，硕士，主治医师，E-mail:zm0821@163.com;
乳房作为重要的哺乳器官同时也是女性魅力的重要表现，对于女性形体美的展现起了重要的作用，拥有一对健康圆润挺拔的乳房是绝大多数女性所追求的目标，但是乳房的过渡发育导致乳房肥大及巨乳症的发生，几乎所有就诊的中重度乳房肥大症患者都有肩颈部不适，乳房下皱襞皮肤常年受湿疹，甚至皮肤破溃等困恼，给患者的生活和心理带来了巨大的影响[1,2,3,4]，手术是治疗乳房肥大症的首选治疗方法[5]，按照切口分类主要有双环切口、垂直瘢痕切口和倒T切口三类[2,6]，自2018年1月起，我科对收治的13例患者采用改良倒T下蒂瓣治疗乳房肥大症，获得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料
2018年1月～2021年12月共收治乳房肥大症患者13例，均为双侧乳房不同程度肥大、下垂，年龄19-47岁，平均年龄31.60岁，已婚已育10例，未婚3例，所有患者均无乳腺疾病史及乳房手术史。按照Regnault分类方法[7]，根据术中乳腺组织切除量将乳房肥大分为4类，轻度乳房肥大：切除量小于200g；中度乳房肥大：切除量200～500g；重度乳房肥大：切除量500～1500g；巨乳症：切除量大于1500g。其中中度肥大：4 例，重度肥大：8例，巨乳症：1例。单侧平均切除量为：716g。手术均采用改良倒T下蒂瓣法。
1.2 方 法
1.2.1 术前设计
患者直立位，上臂自然下垂，标记胸骨中线，乳房经线(锁骨中线至乳头连线延长至下皱襞交点)，下皱襞线(内侧不超过胸骨旁线，外侧不超过腋前线)，确定新的乳头乳晕复合体位置，新乳头乳晕复合体的位置结合下皱襞在乳房投影点和经上臂中点平行线与乳房经线的交点来考虑，一般新的胸乳线(胸骨上切迹至乳头)距离应在19.0-22.0cm之间，新乳头中心点A点。以确定的新乳头位置标记等边三角形(AB=AC=BC)，边长为6.0-8.0cm之间，对于较大的乳房BC距离可略长，但∠BAC应小于90°，轻度倾斜的曲线连接三角形底边和下皱襞线。直径4.0cm的环状模型标记乳晕切口线，以乳房经线和下皱襞交点为中点，标记下蒂宽度GH=7.0-9.0cm，下蒂的两垂直线相交于新乳晕上1.5cm处为去表皮区域。保留下蒂底边为4.0cm等腰三角形皮肤瓣B’C’F，保留该皮瓣的皮肤，减小缝合内外侧皮瓣的张力。(图1)。
1.2.2 手术操作
图1 改良倒T下蒂瓣法示意图
患者平卧位，双上肢略外展，全麻成功后，再次确认两侧乳房的对称情况后，局部注射含1：200000付肾的利多卡因注射液，避开下蒂部位，切开所有皮肤标记线，去除下蒂表皮，制备下蒂瓣，分层切开蒂部组织直达胸肌筋膜，注意保持垂直切入，不可过度牵拉内、外侧皮瓣，盐水纱垫保护下蒂瓣，沿胸肌筋膜表面切除内、外侧乳房多余皮肤及腺体组织，上侧皮瓣切取时保留适当厚度的腺体组织，所有的切口边缘可适当修薄，内侧皮瓣要保留适当的厚度，对于巨大乳房，外侧皮瓣下的乳腺组织可尽量少的保留。修剪下蒂组织瓣，厚度不少于2.0cm，对比两侧乳房切除的组织量及蒂部的组织量。7#丝线间断缝合暂时闭合水平及垂直切口，患者调整为坐位，再次观察两侧乳房的形态及大小，确定两侧乳房形态及大小基本对称后，4#丝线间断缝合水平切口深层组织，3-0可吸收线间断缝合水平、垂直切口及环乳晕切口皮下层，5-0可吸收线皮内连续缝合水平及垂直切口，5-0可吸收线间断褥式缝合环乳晕切口，放置负压引流管，加压包扎，多头胸带固定。
1.2.3 术后处理
术后给与患者预防感染及改善微循环药物治疗，引流量少于20ml/24小时拔除引流管，观察乳头乳晕血供。术后10日拆除绷带，更换塑形乳罩固定。
1.3 手术效果评价
术后6-12个月评价手术效果，从以下四个方面，两侧乳房形态及对称度，乳房大小，乳头乳晕感觉，瘢痕情况。满意：术后两侧乳房形态良好基本对称，大小适中，乳头乳晕感觉良好，切口瘢痕不明显，患者和医师对手术效果均满意；基本满意：术后两侧乳房形态可轻度不对称，或乳头乳晕感觉减退，切口瘢痕明显或伴增生，患者能接受手术效果，手术医师认为手术有不足之处；不满意：术后乳房形态差有明显不对称，或乳头乳晕感觉缺失，或出现其他严重并发症，患者不能接受手术效果，手术医师认为需再次手术修复[4]。
2 结 果
本组共13例患者，创面均一期愈合，随访3-12个月，平均10.6个月。术后乳房形态及对称度良好，乳房大小适中，无乳头乳晕坏死等并发症发生，半年后瘢痕不明显，12例患者对术后效果满意。1例患者单侧乳头乳晕感觉减退半年后逐渐恢复，伴有轻度瘢痕增生，患者对术后效果基本满意。
3 典型病例
患者女，30岁，已婚已育。诊断为巨乳症伴重度下垂，自青春期期始双侧乳房发育较大，哺乳后乳房增大及下垂明显，肩背部疼痛，乳房常年湿疹伴局部色素脱失，查体：胸骨上切迹至乳头左侧48.0cm，右侧51.0cm；锁骨中点至乳头左侧52.5cm，右侧：51.5cm；两乳头间距24.0cm；乳头至下皱襞左侧11.0cm，右侧11.0cm；经腋胸围103.0cm；经乳头胸围123.0cm；经下皱襞胸围96.0cm。设计切口线，患者希望保留一定的乳房容量，术中切除组织量左侧1960g，右侧1980g。术后切口一期愈合，随访半年，双乳形态良好，大小及外形对称，乳头感觉良好，术后瘢痕不明显(图2)。
图2 典型案例女，30岁，巨乳症伴重度下垂
注：2a术前正位；2b术前右侧位；2c术后7天正位；2d术后7天右侧位；2e术后6个月正位；22ff术后6个月右侧位；2g术中切除组织右侧；2h术术中中切切除除组组织织左左侧侧
4 讨 论
乳房肥大缩小整形术是乳房美容常见手术，通过去除乳房多余的皮肤、脂肪及腺体组织，并对保留的乳房组织再次塑形以达到改善乳房形态的目的，术后良好的乳房形态，保留乳头乳晕的正常感觉，较小的手术瘢痕是临床医师所一直追求的目标[6,8,9]，改良倒T下蒂瓣法适用于中重度乳房肥大的患者，设计相对简单，对于初学者较易掌握，以下几个方面在设计及操作时需注意。
(1)新乳头的定点及内外侧皮瓣的设计原则：
新乳头的定点结合下皱襞在乳房表面的投影点及上臂中点平行线与乳房经线交点，使新乳头至锁骨中点距离19.0～22.0cm，中重度下垂患者新乳头位置可适当下移，内外侧皮瓣标记以新乳头顶点设计边长不超过8.0cm等边三角形，较大乳房底边可略长，下皱襞的切口线内侧在胸骨旁线以内，外侧不应超过腋前线，一是尽量缩短瘢痕长度，二是减少瘢痕增生率[10]。
(2)下蒂的厚度与宽度：
乳房肥大缩小术术后乳头乳晕的成活至关重要，乳头乳晕坏死与动脉血供不足有关，但更常见于静脉回流受阻[11]。预防乳头乳晕坏死笔者经验为，依据乳房大小下蒂的宽度一般为7.0—9.0cm，厚度不少于2.0cm，蒂部过窄势必会影响乳头乳晕血供，过宽不利于术后乳房形态的塑造。近年来研究表明肥大乳房乳头乳晕血供主要来源于胸廓内动脉及胸外侧动脉分支及乳头乳晕真皮下血管网[12,13,16]，因此去除下蒂表皮时，要注意保护下蒂的真皮下血管网，切除腺体组织时应在胸肌筋膜上层次操作，保护胸肌筋膜的完整性，保障动脉供血。另外避免蒂部受压减少静脉回流受阻，蒂的厚度尤其是基底部不应过厚。
(3)术后瘢痕：
倒T切口包含了垂直瘢痕及下皱襞水平瘢痕，为减少术后瘢痕的形成，一是缝合时分层缝合，尽量修薄皮瓣缘，下蒂正中保留三角形皮肤，较少内外侧皮瓣与下皱襞缝合时的张力，促进创面愈合并减少术后瘢痕的形成[14,15]。二是皮肤层缝合时选择可吸收线皮内连续缝合，三是术后可局部应用含硅酮成分产品抑制瘢痕增生。
(4)术后乳房良好形态的要素：
内侧皮瓣切取时保留一定的腺体厚度，使术后乳房内侧形态饱满，上侧皮瓣切取时亦应保留适当的腺体厚度，不可使皮瓣过薄，术后使乳房上极比较饱满，外侧皮瓣可尽量多的去除脂肪及腺体组织，改善乳房在腋区的臃肿。关于乳头乳晕复合体的定位，用直径为4.0cm的环形模型在下皱襞上4.0cm处定位乳头乳晕复合体的位置[10]，去除局部皮肤及皮下组织，适当修薄皮瓣边缘。这个距离使术后乳头至下皱襞距离为6.0cm，受重力作用影响，术后远期乳房形态更佳。
综上所述改良倒T下蒂瓣法设计相对简单并能尽量多的切除肥大的乳房组织，乳头乳晕血供可靠，无感觉障碍，术后乳房形态良好，该术式是治疗中重度乳房肥大症的良好术式，术后早期的瘢痕干预可尽量弥补该术式瘢痕较大的不足。
