作者：孙霞 南京市溧水区中医院/江苏省中西医结合医院南部院区
摘 要：月经病是指月经周期、经量、经期的异常，或者伴有经色、经质的改变等。月经病如果不及时采取有效方法治疗，则会降低女性生活质量，导致不孕症。因此女性患者应该加以重视，早发现、早治疗。本文即分析杨桂云教授在月经病和不孕症的治疗中具有鲜明特色的学术经验和用药特色，为中医妇科临床提供科学依据。
关键词：杨桂云;月经病;不孕症;临床经验;
杨桂云教授是江苏省名中医，留日学者，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，南京中医药大学师承博士研究生导师。多年以来，杨教授在月经病和不孕症的治疗中，汲取历代名医的真知灼见，形成了具有鲜明特色的学术经验和用药特色。我院在建设杨桂云全国名老中医药专家传承工作室基层工作站过程中，重视杨桂云教授的学术思想传承，笔者有幸跟师杨教授，关于杨教授调理月经病、不孕症的治疗思路积累了一些学习体会，现总结如下。
1 重视经典，中西结合
杨教授在日常诊疗活动中，时常督促我们学习中医经典著作，尤其推荐《傅青主女科》，因其成书于清代，书中所述的女子生理病理特点与今人更为接近；同时该书在治疗前首述病因病机，理法方药齐备，对妇科疾病的论述更为系统，不同年资的人员均可借鉴，且书中所列处方短小精悍，便于记忆理解，实用性强。同时，杨教授也重视跟师学员关于中医四大经典的学习，定期检查经典学习笔记，要求我们从经典理论中汲取营养，不断强化中医思维[1]。
杨教授尊古而不泥古，善于借鉴现代医学优势，勤于收集实验数据，注重中西结合，理论的研究多有扎实的数据支撑。早在2003年杨教授就运用血清药理学方法，通过实验研究发现，中药补肾活血汤可调节子宫内膜异位症不孕患者腹腔液成分，从而改善患者腹腔内微环境并促进受孕[2]。在子宫腺肌症及子宫内膜异位症不孕的不断深入探索中，杨教授结合中医学对该病的认识、前人经验及自身临床体会总结出：肾气虚弱、瘀血阻滞是子宫腺肌症的主要病机，补肾益气、活血散瘀应为治疗该病的根本大法。其创立的治疗子宫腺肌症的补肾活血散瘀汤，在改善痛经程度、月经失调、缓解慢性盆腔痛等方面有显著疗效，并一定程度上可以抑制子宫体积的增大，降低外周血CA125表达[3]。
对于崩漏等出血性疾病，杨教授多根据出血量的多少、出血时间长短，因势利导综合考量，出血少、天数少可纯用中医药治疗，出血多、天数多伴中重度贫血或不便服用中药者可先用黄体酮、口服避孕药等激素药物迅速控制出血，后辨证施治，使用中药人工周期疗法[4]进行调理。杨教授指出，崩漏的主证是血证，加之病程日久，易于反复发作，致使虚实夹杂，多脏受累，因果相干，其中尤以脾肾两虚多见，故血止之后，更要注重益肾健脾，标本兼顾。
2 从肾论治，顾护肝脾
肾为先天之本，《傅青主女科》云，“经水出诸肾”。《医学正传》云，“月经全借肾水施化”，肾气盛衰主宰着天癸的至盛衰竭，杨教授认为，肾中精血不充、肾中之气不盛是导致月经病的根本原因，调经之本在于肾。月经和妊娠的关键在于肾气之盛实，故杨教授在月经病和不孕症的治疗中多补益先天之阴，以填精养血为主，佐以助阳益气之品，使“阴得阳助而泉源不竭”，常以“补肾活血方”为基本方，主要由菟丝子、当归、川芎、柴胡、紫河车等药组成，并按照月经周期的不同时期及症状特点加减化裁。如经后期加山茱萸、熟地，真机期加川牛膝、桂枝红花，经前期加鹿角胶、仙灵脾，月经期去紫河车、山药加川牛膝、泽兰、乌药等，并根据经行相伴症状随证加减应用。
“肝为女子先天”，肝藏血主疏泄，肝气条达，肝血充足则冲任血海充盛，月事方能按时来潮。《女科经纶·卷一·调经门·调经以开郁行气为主论》有云，“凡妇女病，多是气血郁结，故治疗以开郁行气为主。郁开气行，而月经自调，诸病自瘥矣”，杨教授在补肾活血调周的基础上，重视调肝理气，疏导情志，常用香附、醋柴胡、郁金、薄荷、陈皮等药物疏肝理气。同时需注意患者情绪状态，与患者有目的性地进行沟通交流，关心患者，创造愉快的就医氛围，多收不期之效。
3 精血互生，注重阴阳
经血本质来源于肾气、天癸，赖后天精微滋养，肾、肝、脾三脏在月经的产生及疏布方面有至关重要的作用。在月经病和不孕症的诊疗中，杨教授重视精血互生，用药审慎，多用四物汤、当归补血汤、左归丸、六味地黄丸等经方为底加减组方以促进阴长，遵循月经周期变化以平衡阴阳，于经后期用药中使用适量的肉桂、巴戟天使少火生气，真机期加入适量红花、丹参等活血化瘀药，活血调气促进卵泡排出和内膜转化，桂枝、葛根等助阳之品疏布阴精，经前期则加入菟丝子、仙灵脾、巴戟天、川牛膝等药升腾阳气，顺而施之。
4 用药轻灵，善用药对
杨教授治疗月经病和不孕症，重视肾、肝、脾三脏同调，用药轻灵，组方严谨，药味一般在12～14味，少见大处方。遣方用药，喜用药对，以增加协同之力。调肝则用柴胡配白芍，疏肝理气，和解少阳，通调中焦气机，柴胡用量亦轻，轻清宣泄，多以6 g为宜；“肝体阴而用阳”，白芍用量则在10～12 g，助肝藏血、柔肝缓急，用于肝气不舒之月经不调、痛经等症多有良效。补气养血多用炙黄芪配当归，常用于经后期方药中，配合补肾药滋阴奠基，加强精血互生之力。经后期常用调经1号方加减，生、熟地黄共用，以生地黄清热凉血、养阴生津，熟地黄补肾填精、养血益髓，二药同用功专滋补肾精，并去虚火，多用于不孕症、围绝经期综合征及崩漏、月经先期等属阴虚有热者。
5 思路谨慎，大医仁心
《女科经纶·卷一·调经门·治病妇当先问娠》曰，“凡看妇人病脉，不可纯用破气行血之药，恐有娠在疑似间也”。杨教授临诊必详询月经，针对月经紊乱、异常子宫出血者，常指导跟师人员认真分析，抽丝剥茧厘清月经周期，排除妊娠，避免误诊、漏诊。
6 验案举隅
患者，朱×花，女，38岁，因“无避孕未孕1年”于2019年6月26日就诊我院妇科。1-0-3-1，人工流产1次，输卵管妊娠手术1次（切除左侧输卵管），IVF治疗胚停行清宫术1次。2016年开始备孕二胎，一年未见怀孕。在当地医院行相关检查，性激素6项、甲功7项、妇科阴超均未见异常，男方精液检查正常。2018年在××妇幼保健院（三甲）行IVF治疗2周期，第1次未成功，第2次胚胎移植后因胎停终止妊娠。遂于2019年6月26日转诊我院，该患者平素月经尚规律，5～6/28～30天，经量适中，色暗红，有较多血块，经期腰腹坠胀明显，伴下肢酸软，无耳鸣头晕，无经行腹痛及经前乳房胀痛，LMP:2019.06.10，就诊当日为周期第17天，白带不多，纳眠可，睡眠不佳，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦涩。阴超：内膜0.8cm，内回声尚均匀，双侧卵巢未见明显异常。中医诊断：不孕症（肾虚血瘀），西医诊断：女性不孕症。诊疗措施：按经前期论证予经前方14剂：当归15 g，川芎10 g，炒桃仁10 g，菟丝子15 g，覆盆子10 g，煨木香6 g，盐巴戟天10 g，淫羊藿10 g，葛根15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炒路路通12 g，赤芍10 g，醋柴胡6 g。服药后患者无不适，于2019年7月8日月经来潮，经后期予中药10剂：熟地黄15 g，山药12 g，酒萸肉15 g，丹参10 g，菟丝子12 g，沙苑子12 g，枸杞子12 g，桑葚12 g，醋香附10 g，皂角刺/角针15 g，生白术10 g，生泽泻10 g，茯苓12 g，煅紫石英10 g先煎，陈皮10 g，当归10 g，生黄芪15 g，炙甘草5 g，补肾活血，滋阴奠基治疗，药后复诊无异常，遂按照中药周期疗法补肾活血继续用药。治疗4个月经周期，后未见复诊。2020年1月5日再次复诊来院时诉，LMP:2019.11.01，已停经2个月，B超检查见宫内单胎妊娠。治愈。
按语：该案例为笔者应用杨桂云教授补肾活血调周治疗不孕症学术思想的一个典型案例。患者病史复杂，1次人工流产，1次异位妊娠手术史，行IVF治疗失败1次，从中医生殖理论考虑，患者年龄偏大且多次流产损伤肾气，致肾气亏损，难以受孕，自门诊治疗以来，运用杨桂云教授补肾活血调周法治疗，月事按月来潮，治疗仅半年左右即孕，说明以肾为主、肝脾同调兼顾活血祛瘀调周治疗在中医妇科临床诊疗过程中有明确的临床意义，能益肾补血，提高受孕率。
参考文献
[1]杨桂云.补肾活血汤治疗卵巢功能失调性不孕的临床观察[J].中西医结合学报，2004,2(2):138-139.
[2]杨桂云，刘红林.补肾活血方对子宫内膜异位症不孕腹腔液微环境改善作用的实验研究[J].中医药学刊，2003,21(1):57-59.
[3]成臣,桂涛，黄美华，等。补肾活血散瘀汤治疗肾虚血瘀型子宫腺肌症的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2014.3411):1302-1305.
[4]张董.杨桂云教授治疗经过少经验总结[J].广西中医药，2013,36(5):53-54.
