【摘要】目的：观察保踝肌腱转位手术治疗创伤性足下垂的疗效。方法：选取本院2018年1月至2020年7月收治的15例创伤性足下垂患者为研究对象，依据不同损伤部位分为对照组（6例，胫后肌腱（PTT）移位组）和观察组［9例，胫后肌腱（PTT）＋踇长伸肌（EHL）、趾长伸肌（EDL）移位组］，比较两组患者术前、术后AOFAS踝—后足评分及踝足功能FAAM评分（美国矫形外科足踝协会），测量踝关节背伸、跖屈活动度以及背伸肌力。结果：两组患者手术行保踝肌腱转位，跟腱均有挛缩，均行经皮跟腱三点式延长；跟骨截骨外移治疗5例合并跟骨内翻患者；两组随访无肌腱断裂，1例伤口延期愈合（合并2型糖尿病）并发症，通过控制血糖、换药治愈，两组末次随访跖屈活动度与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：保踝肌腱转位术可有效重建创伤性足下垂患者足背伸功能，提高患者满意度。
【关键词】保踝 创伤性足下垂 肌腱转位术
足下垂畸形严重降低了患者生活质量并阻碍其日常活动。手术治疗创伤性足下垂的标准是：经过正规观察、保守治疗6个月后，踝关节背伸、足下垂症状无改善［1］。基层医院对此类损伤多延迟治疗或采用踝关节融合术治疗，牺牲了踝关节的灵活性，患者满意度极低；保守治疗需要终身佩戴支具。本研究选取2018年1月至2020年7月本院收治的15例创伤性足下垂患者为研究对象，采用保踝肌腱转位手术治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年1月至2020年7月收治的15例创伤性足下垂患者为研究对象，依据不同损伤部位分为对照组（6例，胫后肌腱（PTT）移位组）和观察组［9例，胫后肌腱（PTT）＋踇长伸肌（EHL）、趾长伸肌（EDL）移位组］。按英国医学研究院神经外科学会标准［2］，神经损伤分为5度，两组腓总神经损伤病例全部为I度。其中男性9例，女性6例；年龄19～63岁，平均年龄（32.5±4.2）岁，腓总神经损伤原因：交通事故伤10例，高坠伤5例。两组患者均在受伤后6～15个月就诊治疗，平均（9.3±1.2）个月，肌电图腓总神经损伤和足背伸障碍均无恢复迹象。术前体检患者均有明显跛行及足下垂症状，术前体检示胫后肌肌力均为正常，踝关节背伸障碍。两组患者手术行保踝肌腱转位，其中跟骨截骨外移治疗5例合并跟骨内翻患者；9例跟腱患者加行经皮跟腱三点式延
长；两组无肌腱断裂，1例伤口延期愈合（合并2型糖病）并发症，通过控制血糖、换药治愈。
1.2 方法
患者取平卧位，大腿上止血带，消毒铺敷料，计时。C臂定位足舟骨，内踝后至足舟骨区小切口，显露确认PTT，向近端牵拉，在止点切断肌腱。向上抽出PTT（距内踝尖8 cm）。经胫腓骨骨间膜入路，外移PTT；C臂定位中间楔骨，测量PTT直径，配套钻花建立骨隧道，经过趾长伸肌支持带下引出PTT。导针引导PTT穿出中间楔骨，调节PTT张力，背伸踝关节10°，肌腱挤压钉通过骨隧道固定于中间楔骨。其中观察组9例加用手术：重叠、短缩EDL和EHL并与转位后的PTT缝合，加强足背伸力量。术后背伸踝关节10°，石膏固定。术后给予常规消肿、预防感染、预防下肢深静脉血栓形成、镇痛治疗。术后严格遵循：术后2周严格限制踝关节跖屈，6周踝关节免负重功能锻炼；12周佩戴支具行走。
1.3 观察指标
比较两组患者手术前及末次随访时AOFAS评分、FAAM评分、踝关节背伸活动度、跖屈活动度。踝关节背伸功能Ninkovic评分优：踝关节主动背伸＞0°；良：踝关节主动背伸-10～0°；可：踝关节主动背伸-20°～-10°）［3］。步态改善功能HallG评分［4］优：步态无异常，行走自然；良：步态基本正常，行走基本自然；可：步态改善，行走可见轻微足下垂畸形；差：跨阈步态，明显足下垂畸形）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者术后情况
15例患者手术行保踝肌腱转位，其中5例合并跟骨内翻患者加行跟骨截骨外移；15例患者跟腱均有挛缩，均加行经皮跟腱三点式延长；两组无肌腱断裂，1例伤口延期愈合（合并2型糖尿病）并发症，通过控制血糖、换药治愈。随访6～24个月，平均（13.5±1.25）个月，两组最后随访踝关节背伸肌力明显改善，均由术前0级恢复至3～4级。踝关节背伸功能Ninkovic评分优11例，良2例，可2例，优良率86.7%；步态改善功能HallG评分优5例，良9例，可1例，优良率93.3%。
2.2 两组患者手术侧踝关节功能评分及活动度比较
两组患者术前AOFAS评分、FAAM评分、踝关节背伸活动度、跖屈活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者末次随访跖屈活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者末次随访AOFAS评分、FAAM评分、踝关节背伸活动度均高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者手术侧踝关节功能评分及活动度比较（x±s）
注：与对照组末次比较，①P＜0.05。
3 讨论
腓总神经损伤最终结果是腓骨短肌腱无力，后足内翻、足下垂畸形，并有向马蹄高弓足发展的可能。患者腓总神经损伤后，其小腿伸肌群功能丧失，屈肌相对而言力量强大，从而导致足下垂发生。解剖显示，腓总神经由坐骨神经在膝关节上分出，行于股二头肌腱深侧，绕过腓骨头至其前方，相对固定，故易受损伤。腓总神经损伤即使早期实施吻合修复，只有60%～70%的患者运动功能可能恢复，一期吻合失败后基本丧失二次手术吻合机会。目前有前瞻性研究证明，神经修复手术后，将肌腱早期转移与神经重建手术相结合更有意义。虽然已有人提出肌腱转移手术具有改善神经元再生的能力，但相关研究较少。本组病例多为交通事故伤、高坠伤，无I期修复手术史。保守治疗观察时间均大于6个月，肌电图检查显示无神经恢复。
既往踝关节融合术治疗创伤性足下垂，效果可靠。研究证实PTT肌力强大，维持足弓以及踝关节跖屈是其主要功能，是自体肌腱移位的良好选择。
本组15例陈旧性腓总神经损伤足下垂患者，采用保踝肌腱转位手术治疗，通过随访，足下垂患者行走功能改善，踝关节功能明显改善，跨阈步态消失。显示保踝肌腱转位手术治疗陈旧性腓总神经损伤足下垂，不需异体人工肌腱，不增加医疗费用，不受医疗伦理限制，手术安全、可靠、损伤小，术后患者踝关节背伸功能均得到良好改善，效果明显。两组末次随访无肌腱断裂，无医源性平足症；1例伤口延期愈合（合并2型糖尿病）并发症，原因为术前血糖控制不佳，空腹血糖偏高，术后通过控制血糖、换药治愈。本组随访时间较短，远期踝背伸肌力变化有待观察。
两组患者术前AOFAS评分、FAAM评分、踝关节背伸活动度、跖屈活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者末次随访跖屈活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者末次随访AOFAS评分、FAAM评分、踝关节背伸活动度均高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，保踝肌腱转位术可有效重建创伤性足下垂患者足背伸功能，提高患者满意
【参考文献】
［1］ DREHER T，WOLF S I，HEITZMANN D，et al.Tibialis posterior tendon transfer corrects the foot dropcomponent of cavovarus foot deformity in Charcot-MarieTooth disease［J］Journal of Bone & Joint Surgery American，2014，96（6）：456-462．
［2］ 尹望平，陈琳，陈德松．腓总神经卡压的应用解剖学研究［J］．中华骨科杂志，1998，18（8）：477-479．
［3］ NINKOVIC M，SUCUR D，STRAROVIC B，et al．A new approach to persistant traunatic peroneal nerve palsy［J］．Br J Plast Surg，1994，47（3）：185．
［4］ HALL G．A review of drop-foot corrective surgery［J］．Lepr Rev，1977，48（3）：184-192．
