新型冠状病毒肺炎危重症患者的护理建议
摘 要：综述新型冠状病毒肺炎危重症患者的护理要点,包括一般护理、气道护理、循环护理、营养管理、镇静镇痛护理、支持设备管理以及人文关怀等,认为做好危重症患者的护理管理,能提高治疗效果,减少死亡率。
关键词：新型冠状病毒肺炎 重症及危重症 护理要点
2019年12月,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染患者,随着疫情的蔓延,长沙市也相继发现了此类病例[1]。新型冠状病毒肺炎具有发病迅速、传染性强、病程变化快等特点,因此采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。本院(长沙市第一医院北院)作为湖南省收治新型冠状病毒感染肺炎的定点医院,收治了多例新型冠状病毒肺炎患者,其中包括重症及危重症患者,在对重症及危重症患者的护理上积累了一定经验。本研究结合本院的治疗实际情况,总结经验如下。
1 新型冠状病毒肺炎危重症患者的一般护理
1.1 基础护理
由于患者的病情危重,治疗复杂,有创操作繁多,基础护理工作的质量尤为重要。基础护理主要包括口腔护理、会阴擦洗、全身擦浴、每隔1～2 h予患者翻身拍背、鼓励患者咳嗽咳痰;有气管插管、气管切开患者经常用棉签湿润口腔,增加患者舒适感;保持床单位整洁,衣物潮湿及时更换。
1.2 管道护理
由于重症患者各类管道多,注意保持管道通畅;严格无菌操作,及时更换敷贴、三通管以及输液延长线,避免导管相关血流感染发生;如有置管,每班交接长度,防止管道脱出。
1.3 皮肤护理
受压部位可使用减压贴,保持皮肤清洁干燥,若病情允许,鼓励患者早期活动。
1.4 用药护理
患者进行抗病毒治疗和中药治疗时,注意有无恶心、呕吐、腹泻、肝功能损害等不良症状,同时要注意使用时间及与其他药物的相互作用。
2 新型冠状病毒肺炎危重症患者的气道管理
2.1 氧疗管理
氧疗是低氧血症的重要治疗措施之一。应根据患者入院时的症状、体格检查、生命体征、实验室检查结果、影像学变化等给予个体化氧疗策略,再根据病情变化及时进行氧疗策略的调整[3],可选择鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量湿化氧疗、机械通气等,设备需处于完好备用状态。
2.2 注意保持呼吸道通畅,适时吸痰
①建议使用一次性环路,集水杯使用带有单向阀的直列装置;机械通气时人工气道的建立会破坏呼吸道对气体加温、加湿的功能,呼吸道吸入干燥、低温的气体后会影响呼吸道黏液的清除能力,导致呼吸道分泌物积聚及黏稠[4]。吸痰时首选密闭式吸引装置,密闭式吸痰在吸痰过程中不需要脱开呼吸机,不中断机械通气及氧疗,特别是使用高PEEP进行肺复张治疗时,可减少PEEP的泄露,防止已复张的肺泡又迅速塌陷而加重肺损伤[5]。在呼吸机的吸气和呼气端分别安装过滤器;无创呼吸机尽量采用一次性呼气阀,避免采用面罩一体阀和平台阀。面罩和呼气阀之间可增加过滤器。②有创呼吸机(包括转运呼吸机)支持建议使用带细菌过滤功能的热湿交换器(被动湿化)进行湿化;或者使用双加热导丝的加热湿化器(主动湿化);建议使用具有封闭式自动续水功能的湿化罐,也可采用自制的半自动湿化罐加水装置[6]。③不建议常规定期更换呼吸机环路,仅当存在污染和机械故障时更换。在断开呼吸机或处理冷凝液的过程中,应避免冷凝液意外喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道。建议操作前按呼吸机stand by键暂停通气,然后在近呼吸机出气端直接断开呼吸机再进行操作[6]。④呼吸机使用后终末处理。建议使用一次性呼吸机回路(含一次性过滤器),使用完毕后按照一次性医疗废物进行销毁处置。可复消的环路推荐1∶25～1∶50的施康(含氯制剂1 000～2 000 mg)浸泡消毒(管路)和132 ℃高压蒸汽20 min(过滤器)灭菌。常规更换呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网。传感器、呼气阀需消毒。
2.3 呼吸机相关性肺炎的预防
严格执行呼吸机相关性肺炎(VAP)集束化防控策略[7]。有研究表明,使用呼吸机时间长短与呼吸机相关性肺炎发生率呈正相关[8]。病情允许的情况下尽早拔除气管插管,停止呼吸机辅助治疗。
2.4 做好呼吸机管路意外脱出应急预案
在呼吸机管路意外脱出时,要及时采取措施补救,避免发生意外事件。
3 新型冠状病毒肺炎危重症患者的循环管理
3.1 密切监测患者血流动力学变化
在常规监测生命体征的同时还要监测相关血流动力学指标并进行综合评估,可从以下几个方面进行监测。①CVP的监测:CVP能直接反应右心功能的状况,测定CVP时要排除干扰因素,如机械通气、体位、血管活性药物的影响;测定CVP的通道避免输液、输血等操作,做好无菌操作,固定好导管,避免脱落。②MAP的监测:因无创血压监测干扰因素较多,患者根据MAP判断血流动力学变化更为准确;有条件时及早给予动脉置管行有创血压监测(IBPM),有研究表明IBPM是血压测量的金标准[9],更能准确显示血压变化[10];如低血压时根据医嘱使用升压药,如去甲肾上腺素或多巴胺及血管加压素,应单独从中心静脉置管输入,避免其他原因造成血压波动。③ScvO2测定:要求从中心静脉导管抽血时从测定CVP的测压管内取血,以免混入其他液体及气泡。④尿量监测:尿量是反映全身灌注特别是肾脏灌注的重要指标;通过每小时监测患者的尿量,动态的观察患者全身灌注情况,给医生治疗提供依据。
3.2 液体出入量控制应视患者的容量状态进行个体化调整[11]
快速补液要根据患者的心肺功能及肾功能、出入量的情况进行调节,实施个体化治疗。监测血流动力学指标以及心率、血压、乳酸等,如心率比原有增加30次/min或CVP>2.0 kPa,双肺湿啰音时应立即减慢输液速度,通知医生抢救。
4 新型冠状病毒肺炎危重症患者的营养管理
4.1 肠内营养支持的护理原则
早期肠内营养是危重症患者首选的喂养方式[12],不仅能改善患者的营养状况,同时能保持患者胃肠黏膜屏障的完整性[13]。但肠内营养易导致患者腹泻、胃潴留、呕吐及误吸;肠外营养存在电解质紊乱,导管相关血流感染风险。因此密切观察营养支持治疗有无并发症尤其重要。在行肠内营养护理时应执行“一防、二度、三评估”的护理原则。①一防:指预防再喂养综合征的出现。再喂养综合征是指经肠内或肠外给予营养不良患者营养支持后,发生急性水、电解质和血糖紊乱,其中最常见的是低磷血症、低钾、低镁[14];护理时要严格执行营养师医嘱,喂养量逐步递增;同时定期监测电解质磷、钾、镁等。②二度:一是角度,鼻饲肠内营养剂时病床的角度与水平面保持30～45°,这是因为患者处于半卧位能防止营养液反流、误吸,避免吸入性肺炎等不良事件的发生。二是速度,重症患者营养支持应循序渐进,避免对其代谢造成干扰,影响其病程[15]。肠内营养支持从慢速度开始逐渐增加至患者所需剂量。③三评估:评估胃管的位置,确定其在胃内,每班次在接班时评估1次,以听诊气过水声、回抽观察胃内容物、胃管外露长度3种方法相结合的方式确认胃管位置[16]。
4.2 危重症患者营养风险评估
以2017年ESICM临床实践指南[17]为指导流程:①在6 h内胃残余量超过500 ml的情况下延迟肠内营养;②使用营养风险筛查评分(nutrition risk screening,NRS2002)或危重症患者营养风险评估表(nutrition risk in the critically ill,NUTRIC)对所有危重症患者进行营养筛查,对于营养不良高风险的患者(如NRS2002≥5分或NUTRIC≥5分)或严重营养不良的患者,当肠内营养不可行时,在入住ICU后尽快启动肠外营养;③在缺乏间接能量代谢测定的情况下,建议使用基于体重公式105～125.5 kJ/(kg·d)来计算能量需求;④当胃潴留量为200～500 ml时,应采取措施减少误吸[18];⑤在误吸高风险人群中出现临床指征时使用促胃动力药物,当患者可能需要长时间鼻饲营养时,可尽早执行空肠营养,但只有在任何提升肠内营养(EN)耐受程度的方式都尝试过后,仍无法进行EN支持,才考虑开始进行肠外营养(PN),PN支持需进行个体化的PN方案制订及风险评估。
5 新型冠状病毒肺炎危重症患者的镇静镇痛管理
5.1 镇静镇痛策略
重症患者入住感染病房的气管插管、机械通气、各种有创操作和ICU特殊的环境均加重重症患者心理应激反应,甚至造成痛苦记忆,镇痛镇静不仅改善患者舒适度,而且是器官功能保护的重要手段[19]。2016年,Vincent等[20]提出以患者为中心的舒适化浅镇静策略,简称eCASH理念,即主张早期干预(early implementation),强调促进舒适(comfortable cooperative and calm)、优先镇痛(analgesia first)、最小化镇静(sedatives minimized and targeted)和注重人文关怀(humane person/family-centred)。
5.2 镇静镇痛评估
定时评估镇静程度及镇静药物副作用,并针对性调节药物剂量,排除引起患者躁动的可逆诱因,对于深度镇静(RASS评分<-3分)的患者,应实施每日镇静中断,护士进行镇静评估并记录。对于RASS评分≥2分的患者应使用ICU患者意识模糊评估法(confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)进行谑妄评估,从而达到谵妄早期预警、早期防治的效果。
6 新型冠状病毒肺炎危重症患者的支持设备管理
6.1 体外膜肺氧(ECMO)的护理
新型冠状病毒感染部分重症患者,单纯机械通气不能改善低氧血症,ECMO机械通气的主要目标是“肺休息”,保护性肺通气策略,尽量降低机械通气参数设置,避免气压伤、氧中毒的发生,防止肺萎陷[21]。在行ECMO治疗时,应注意以下几点。①灌注量监测。在ECMO治疗期间须严密监测灌注量,防止灌注量过低而发生并发症。灌注量不足主要表现为MAP偏低、CVP偏低、酸中毒。灌注量过高时,应检查管道是否有扭曲、受压、打折等。在灌注流量降低时,血液流速会相应减慢,易发生膜肺堵塞,应特别注意。②抗凝管理。ECMO需要大剂量肝素抗凝,有潜在出血的危险,最严重的是脑出血。激活凝血酶原时间(ACT)维持在160～200 s是ECMO治疗要求的最佳状态。要注意观察膜肺颜色变化,颜色变深表示有凝血倾向,应及时更换氧合器并酌情调节肝素剂量。在进行体外膜肺氧合过程中,保持氧合器各管道接头及电源接头连接紧密,严防管道扭曲及脱落,同时应准备应急电源,确保膜肺的正常运行和安全。注意观察有无渗血、凝固、气泡,氧合器和管道有无异常振动等,严防空气进入环路内发生空气栓塞。③体温监测与控制。转流过程中,由于管路和氧合器都暴露于室温中,当血液经过时温度降低,导致体温下降,温度太低易发生凝血功能和血流动力学紊乱。因此,要给患者进行保暖,必要时应用复温毯等。
6.2 人工肝治疗的护理
新型冠状病毒感染重症患者,部分患者会出现不同程度的肝功能及肾功能衰竭,为了更好地改善肝肾功能,将人工肝支持系统应用于治疗呼吸功能衰竭,可阻断“细胞因子风暴”,清除患者体内堆积的炎症因子,有效地抑制炎症反应[22]。治疗中密切观察患者生命体征及血浆分离器的跨膜压及动脉压,根据血压变化及时调整速度,保持滤出与补充的速度平衡,做好记录。在进行人工肝治疗时,易并发低血压。血浆置换时由于输入大量新鲜血浆、白蛋白、氨基酸等物质,可引起变态反应,故治疗前应根据医嘱使用相应药物。
6.3 连续性肾脏替代疗法(CRRT)的护理
CRRT作为一种肾脏替代治疗方法,通过超滤、灌流、吸附等一系列技术,在调节体液平衡的同时,清除各种代谢产物、毒物、药物和自身体内产生的各种致病性生物分子等。CRRT具有血流动力学稳定,能持续、稳定地控制氮质血症和水盐代谢,不断清除体内毒素及炎症因子,保证营养补充,能为救治危重患者提供赖以生存的体内环境[23]。透析治疗期间,应准确记录置换液、滤出液、透析液及超滤液量。精确记录每小时出入量,以便医生可动态掌握其内环境状态,结合生命体征调整治疗方案,保证其内环境稳定。
7 人文关怀
重症患者隔离至ICU,面对的是穿着防护服的陌生人、各种奇形怪状的仪器设备等,频繁的报警声、刺眼的灯光、机械通气至沟通障碍无法正常表达情感和需求,给患者造成不良的负性体验。护理不仅要关注患者生理的变化,更要关注患者心理、精神上的改变[24],在观察“病”的同时更要关注“人”。改善ICU环境,白天尽量利用自然光源,晚上调低光线亮度、仪器报警声,各项护理操作集中进行以减少对患者的打扰,促进患者休息与睡眠。尽管由于隔离的需要,护理人员需要必要的防护,但应加强与患者零距离的交流沟通,告诉其疾病一定会康复,鼓励患者树立战胜疾病的信心。在每次护理操作时加强与患者的讲解安慰,多予以鼓励,使患者正确认识自身疾病,减少患者恐慌和焦虑感,支持、维护、重建或提升患者的自尊自信,帮助其树立对抗疾病的坚定信念[25]。
8 小结
新型冠状病毒传染性极强,尽管经过积极治疗后,治愈出院患者数目上升,但对于重症及危重症患者而言,降低死亡率仍是首要任务。对于重症患者的管理,重症护理尤为重要,能提高治疗效果,减少死亡率。
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