皮肤软组织扩张术后并发症现状及护理

时间:2021-02-10 所属分类 论文指导 作者有话说:期刊信息纠错
摘    要:皮肤软组织扩张术已在烧伤、创伤后的修复重建、器官再造、大面积血管瘤及黑毛痣等烧伤整形美容外科领域得到广泛应用。本文通过对近年来相关文献的回顾,从皮肤软组织扩张术后并发症发生原因、临床表现以及护理措施方面进行综述,以期为此类手术的护理实践提供依据。
关键词:皮肤软组织扩张术 手术后并发症 护理 综述

皮肤软组织扩张术是指用硅橡胶皮肤组织扩张器埋置于患者正常皮肤软组织下,通过注射壶向扩张器内注射生理盐水加大其容量,对皮肤软组织表面产生压力使其逐渐扩张而产生新增加正常的皮肤软组织,从而利用新增加的正常皮肤软组织转移、覆盖、修复皮肤缺损和器官再造的一种整形外科手术方法[1]。因其可提供与受区组织色泽、质地、厚度、弹性相近的皮肤组织,可最大限度地减少对供区的损害,具有可重复性和失败后再次手术等优点[2]。自20世纪80年代我国引进皮肤软组织扩张术以来[3],经过30多年的发展和改进,其已在烧伤、创伤后的修复重建、器官再造、大面积血管瘤及黑毛痣等烧伤整形美容外科领域获得广泛应用。由于皮肤软组织扩张术治疗的整个过程需要经过Ⅰ期扩张器置入;扩张器注水期;Ⅱ期扩张器取出术,病变切除,扩张皮瓣转移修复及器官再造三个阶段,整个治疗历时长。另外置入扩张器后需要注水扩张,操作次数多,院外管理患者难度大,需要两次手术等,各种并发症发生率高,影响手术效果。国外文献报道其并发症发生率从0~48%不等[4],而国内文献报道并发症发生率约为 10% ~40%[5]。本文拟通过对近年来皮肤软组织扩张术后的并发症的护理进行综述,为此类手术的护理实践提供依据。

1 文献查阅

计算机文献检索查阅自1985年1月1日—2020年5月31日公开发表的文献,所查数据库包括:中国期刊全文数据库,万方数据资源系统,PubMed。英文检索词为“Skin soft tissue expansion”AND“Complications”AND“Nursing”,中文检索词为“皮肤软组织扩张术”AND“并发症”AND“护理”。共检索到关于皮肤软组织扩张术与并发症的文献449篇,关于皮肤软组织扩张术与护理的文献269篇。查阅文献过程详见图1。

2 皮肤软组织扩张术后并发症及护理

2.1 皮肤软组织扩张器置入术后(Ⅰ期)并发症的种类、原因及护理

图1 文献查阅过程
2.1.1 血肿
(1) 血肿是皮肤软组织扩张术早期最危险的并发症,也是最常见的并发症,多发生在术后24~48小时内[6,7]。祝闽辉等[8]对3382只皮肤软组织扩张器置入患者进行了统计学分析,该研究样本的并发症发生率为13.0%,血肿发生率为 3.0%,排在所有并发症第三位。(2) 发生部位及原因:血肿易发生在面颈部,其次为四肢[8,9]。因术后面颈部位置包扎比较困难,同时患者说话、咀嚼以及做表情等动作多,易导致出血、血肿[8];此外,颈部细小的穿支血管多,剥离时易损伤出血,加之在盲视下操作,出血点不易被发现。术中若损伤颈外静脉及其分支时,其腔内压力随呼吸运动而波动,难以自行凝血,同时颈部活动频繁,术后易出现血肿[10]。梁文军[9]认为颈部及四肢血管丰富,手术置入扩张器时剥离面大,故术后出现血肿的机率相对较高。国外研究表明四肢的总并发症发生率要比其他解剖部位要高[11,12]。(3)临床表现:①伤口敷料被血液渗湿,引流液呈血红色,并在短时间内突然增加,与置入的扩张器大小不符;②术区局部皮肤肿胀、剧烈疼痛;③扩张皮肤表面呈现青紫且严重时会出现水泡。主要原因:①术中使用含肾上腺素生理盐水进行注射致小血管收缩而掩盖出血点,或由于牵拉等操作导致血管痉挛掩盖了未凝扎的血管出血[7];②术后皮瓣面和基地面均有渗血,基底部仅埋置一根引流管未能充分引流或引流不畅[13];③视野死角[7]。(4)护理措施:①头面部置入扩张器的患者,一般术后6小时予半卧位,减轻头面部肿胀,以防出血及血肿的出现;②术后6小时可进食温凉流质饮食,减少咀嚼、说话,3~5天后可进食半流质或普通饮食,以高蛋白、高热量、含丰富维生素类食物为主;③四肢及颈部置入扩张器的患者,术后返回病房时要小心搬运,注意局部制动,避免术区小血管因活动导致破裂而引起活动性出血[9];④对于带有负压引流管的患者,应做好负压引流管的观察与护理,保持负压引流通畅,避免弯曲折叠。并且密切观察引流液的颜色、量及性状,每班做好记录,以便早期发现活动性出血。若引流液呈血红色、量突然增加,伤口局部伴肿胀疼痛、有波动感,提示皮下血肿形成,须立即协助医生进行血肿清除术[14]。
2.1.2 感染
(1)根据文献报道,感染是皮肤软组织扩张术后最常见的并发症之一[15],一旦发生会严重影响皮肤扩张的进行,造成皮肤溃破,从而直接影响手术的效果[16]。(2)发生部位及原因:易发生的部位:下肢、上肢、躯干[17]。Monroy等[18]的研究表明下肢并发症的发生率在20%~80%之间,由于手术埋置扩张器层次较浅,下肢并发症发生率较高。总体来看,感染的发生率是身体外周部位大于躯干部位。原因可能是与躯干部位相比,身体外周部位的血流和淋巴循环较差 ,更易导致感染的发生[16]。其次,四肢术后局部制动不够,活动频繁,也是可能原因之一。(3)临床表现:术区部位表现为红肿热痛,皮下积液或积脓,敷料有渗湿或有异味,患者体温偏高,最高可达39 ℃。主要原因:①与切口附近存在感染灶、留置引流管及留置时间、无菌操作不严格等因素有关[9,16];②术后留置引流管,拔管不及时可能会导致扩张器逆行感染[19],因此选择恰当的拔管时间显得尤为重要;③血肿、扩张器外露、切口裂开等并发症未及时处理[20]。(4)护理措施:①术日毛发区域需严格按照无菌手术要求备皮,而瘢痕内或皮肤皱褶处的污垢应彻底清除[21]。②术后3 d是感染的高发期,手术切口出现肿胀、渗出时,予以每日消毒处理,必要时涂抹红霉素软膏,保持切口清洁干燥[22]。③术中及注水扩张时应严格遵守无菌操作原则,伤口局部出现红肿热痛,分泌物增加或有脓性分泌物等感染症状时,应立即停止注水,可先用络合碘消毒伤口周围皮肤黏膜,必要时遵医嘱行药敏实验,合理应用抗生素,预防感染[9]。④留置伤口引流管冲洗时,遵医嘱用生理盐水+0.1%庆大霉素剂量组成的冲洗液进行冲洗,感染症状被控制后,继续观察2周无异常方可注水扩张,若感染仍未能控制,需取出扩张器,三个月后重新置入扩张器[23]。⑤扩张器注水当天应禁止盆浴、淋浴,以防污水通过注射壶渗入扩张器内引起感染[24]。
2.1.3 扩张器外露
(1)扩张器外露是皮肤软组织扩张术中最常见并发症之一[20],临床上发生外露部分的主要是扩张囊,通过保守治疗行进一步扩张是很难的,往往需要提前取出扩张器,从而影响最终的治疗效果[25]。祝闽辉等[26]对2056只皮肤软组织扩张器置入患者进行了统计学分析,总的并发症发生率占13.0%,扩张器外露的发生率占5.2%,排在所有并发症的第二位。而扩张器埋置部位是并发症发生的影响因素之一[27,28],它是扩张器外露的独立危险因素。(2)发生部位及原因:易发生的部位:耳后、面部、颈部、上肢[26]。根据耳后和面颈部的皮肤较薄,且耳后的皮肤移动性较差,注水扩张时局部压力过大,休息时易受压,而上肢需经常日常活动,对局部肌肉产生强大的破坏力量,因而以上部位扩张器外露发生率高[26]。(3)临床表现:扩张皮肤处出现破溃坏死,手术缝合处切口裂开等致扩张器外露。主要原因:①扩张器未充分展平,折叠成尖角并不断刺激、磨损致局部皮瓣坏死发生外露[20]。②术后切口愈合不良即注水扩张致切口裂开发生扩张器外露[29]。③扩张器注水晚期,一次注射过多会使扩张皮瓣出现血运障碍或坏死致扩张囊外露[30]。④意外损伤也可导致扩张器外露,如冬季的冻伤或相邻扩张区的皮肤摩擦伤等[20]。(4)护理措施:①术后注意保护切口部位,密切观察其血运情况[24],防止局部组织缺血坏死导致扩张器外露。②注水治疗期间应建立注水治疗手册,认真记录每次注水时间及注水量,待切口完全愈合后,根据扩张器的容量和手术部位视情况选择注水量,每次向扩张器内注射的量取决于皮肤的松弛度[31]。③告知患者及家属做好“五防一注意”,即防碰撞、防受压、防冻伤、防蚊虫叮咬、防皮肤破溃,注意观察局部反应[32]。④面颈部置入扩张器的患者,指导其穿着宽松棉质开衫,避免衣领摩擦局部皮肤。
2.1.4 扩张器渗漏
(1)发生原因:扩张器渗漏与扩张器质量、扩张器注水操作误刺等有关[24]。宋维铭等[33]对567 例患者、728个扩张器的注射壶及导管相关并发症进行调查分析发现在注水中后期,扩张器注射壶及导管引发的渗漏可单独发生,看似轻微,却严重影响扩张治疗进程和治疗效果。(2)临床表现:外观上可以发现扩张器变软、不扩张,注水时,扩张器仍不扩张。(3)护理措施:①Baser等[34]认为置入扩张器时,应仔细检查扩张器的质量,注意有无缺陷问题。②张媛等[35]强调注水时使用4号半一次性静脉输液针头,因针头细损伤小便于操作,而针头过粗易引起注射壶渗漏。③每次注水操作时,避免反复穿刺同一部位而形成注射壶局部薄弱点。④穿刺时动作要轻柔,不可过度用力,以免造成针头损伤形成倒刺,拔针时损伤注射壶[36]。⑤对于耳部置入扩张器后的患者,指导患者予健侧卧位,如果双侧置入扩张器者,应保持仰卧位,避免压迫扩张器引起破裂渗漏,在扩张期尽量不要到人流量大的场所活动,以免外力挤压、碰撞损伤扩张器[23]。
2.1.5 扩张皮瓣血运障碍
(1)发生原因:吴远远等[6]认为随着注水量和扩张容量的不断增加,扩张囊内的液体压力和重力之间的关系,扩张皮瓣的下端外侧容易出现供血不足的现象。(2)临床表现:扩张皮瓣处发亮、发薄、指压反应差等症状[6],扩张器表面皮肤出现红肿或明显毛细血管扩张[37]。(3)护理措施:①每次注水扩张时要注意观察扩张皮瓣的指压反应,当扩张皮瓣出现颜色苍白,无充血反应时应立即回抽部分生理盐水,以防出现扩张皮瓣血运障碍[38]。②鲁开化等[39]研究表明扩张器注水操作很关键,控制注水速度同时需要观察皮瓣血运情况,并询问患者胀痛感受,以扩张皮瓣中心部位指压充血反应减弱但未消失为标准。③注水扩张晚期,临床上根据特殊部位给予弹力绷带托起,以避免因重力原因致扩张器下垂[40]。
2.1.6 扩张器不扩张与注射壶倒置
(1)发生原因:扩张器不扩张与手术设计、手术部位等原因有关,而任书信等[41]认为,扩张器不扩张主要是注射壶漏水,其次是注水操作时误刺破扩张囊及导管折叠所致。杨艳清等[42]认为置入注射壶的剥离腔隙与注射壶大小不一致,同时各种外部活动因素等可引起注射壶倒置。(2)临床表现:有关扩张器不扩张的临床表现与扩张器渗漏的临床表现相同,前文2.1.4已提及。注射壶倒置可在注水扩张时发现穿刺困难,感觉有金属抵触感,在皮肤脂肪较薄处,可触及明显已倒置的底盘。(3)护理措施:①置入扩张器前应认真检查扩张器的质量,是否渗漏及破裂,有关注射壶渗漏的叙述见2.1.4;②扩张器注射壶倒置与扩张器的埋置部位及手术操作有关,术中应选择好扩张器和注射壶放置的位置,检查扩张器导管是否折叠,并通过向扩张囊内试注水以检查导管的通畅[43];③面颈部及关节手术的部位因活动度大易导致扩张器注射壶倒置[44],故术后应做好相关健康教育及注意事项;④注射壶位置查寻困难时,可通过局部X线检查,以明确注射壶位置[42]。
2.1.7 过敏反应
(1)过敏反应原因及临床表现:扩张器置入人体是一种异物,虽然采用高纯度优质医用硅橡胶材料制成,但少部分患者仍出现过敏反应,表现为局部红肿、疼痛、发痒、伤口分泌物增加等,但感染因素必须排除在外。(2)护理措施:①术前询问患者及家属有无过敏史,是否为过敏体质。②对硅橡胶过敏的患者,可使用合理的药物来对症治疗,加强局部皮肤的护理。③清淡饮食,可适当服用维生素C,禁止食用辛辣刺激的食物。④经抗过敏治疗后无好转时,必要时取出扩张器,改用其他方法治疗。
2.2 扩张器取出,皮肤软组织扩张术(Ⅱ期)皮瓣转移修复术后的并发症种类、原因及护理
2.2.1 转移皮瓣远端部分缺血坏死
(1)发生原因:这是Ⅱ期手术后常见的并发症。主要原因[6,20]:①术中切除过多包膜时,误损伤皮瓣血管;②术中皮瓣长宽比例设计不当或蒂部因扭转过度而受压;③术后皮瓣血肿形成。(2)临床表现:皮瓣颜色发白、皮瓣萎缩及张力减小提示动脉存在问题,皮瓣颜色呈暗红色、出现肿胀及张力增加提示静脉存在问题[45]。(3)护理措施:①术中或术毕时发现皮瓣远端发紫,术后应立即行高压氧治疗,应用其挤出皮瓣瘀血、选择性关闭皮瓣远端的动静脉短路、提高组织氧分压等特点[46],来改善皮瓣血运,避免皮瓣发生坏死。②转移皮瓣时,尽可能保留纤维囊,避免不必要的剥离而破坏皮瓣血供,减少术后发生皮瓣坏死[47]。③Cheng等[48]认为若皮瓣出现瘀血时行放血治疗,可提高皮瓣的存活面积。④皮瓣转移术后3天内,重点观察皮瓣颜色、皮温、弹性、肿胀、毛细血管反应、局部渗血及疼痛情况,应每小时观察记录1次[49],术中留置引流管,注意引流管有关的护理,按医嘱使用改善微循环药物来减轻局部肿胀。
2.2.2 转移皮瓣的回缩
(1)发生原因:皮肤扩张时可刺激皮肤组织成纤维细胞增多,造成皮肤收缩能力增强,取出扩张器后扩张的皮瓣面积会缩小,且3个月后会有继续回缩的现象[6]。师军涛等[50]研究认为注水扩张皮肤期间,联合用重组人表皮生长因子可促进皮肤扩张,缩短扩张时间,减少软组织即时回缩率,提高皮瓣移植成功率及创面愈合率,改善修复质量。(2)临床表现:触摸时可感觉局部组织质感较硬,转移皮瓣的缝合处可出现疤痕增宽或疤痕疙瘩,若是关节部位则可影响肢体活动。(3)护理措施:①在Ⅱ期手术拆线后面部可用弹力套加压包扎半年可有效的减少皮瓣的回缩[6],颈部持续使用颈托可防止皮瓣挛缩[47];②当扩张皮肤达到预计扩张量时,可休息1~2周后再行Ⅱ期手术,足够的修复与再生时间可增加扩张组织的厚度、减少扩张皮肤的回缩[51]。

3 小结

皮肤软组织扩张术治疗的整个过程持续时间较长,院外管理患者难度大,术后并发症种类多,临床护理过程较为复杂。而关于皮肤软组织扩张术临床护理的研究逐渐增多,但是仍需进一步完善和优化[52,53]。本文主要综述皮肤软组织扩张术后并发症发生原因、临床表现以及护理措施方面。出院后指导患者和家属学习皮瓣移植后局部护理、康复锻炼技能[54]、自行居家注水扩张注意事项未作描述,故有待进一步研究。
综上所述,皮肤软组织扩张术后的并发症较多,其中血肿、感染、扩张器外露是位于皮肤软组织扩张术后相关并发症中的前三位,主要受病例数量、置入部位、外科医师的手术技术及理念的的影响,因此各文献报道会有所不同。Egeland等[55]研究认为内镜下组织扩张器的放置有利于减少手术时间、主要并发症发生率、充分扩张时间和住院时间。由此可见,探索新技术可以减少皮肤软组织扩张术后的并发症发生率。术前细致的准备、良好的手术设计、精益的手术技巧、感染的预防,术后严密的皮瓣观察、体位和饮食护理、扩张器的保护、减少皮瓣回缩方法的应用,可提高手术成功率。

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