新型冠状病毒肺炎疫情下基层医院实施内镜逆行胰胆管造影术的经验总结
摘 要：新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情在我国及世界范围内蔓延，对人类健康构成严重威胁；根据其传播特点，临床实施内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）操作存在院内感染的极大风险。全文根据临床相关诊疗操作指导意见及方案结合院内实际情况，总结新冠肺炎防控期间开展ERCP的相关经验，与各位同道分享。
关键词：新型冠状病毒肺炎 内镜逆行胰胆管造影术 经验分享
2019年12月以来，新型冠状病毒性肺炎（新冠肺炎）在我国及世界范围内蔓延。2020年2月11日，WHO将新冠病毒感染引起的肺炎命名为“COVID-19”。新冠肺炎的传染源主要为该病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径；在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1-2]。诊疗原则为早发现、早隔离、早诊断、早治疗，提高治愈率，降低病亡率，尽最大可能避免医院感染。经过一系列的防控和医疗救治，现阶段疫情已经得到一定遏制，确诊例数逐渐下降。白衣为袍，勇入荆楚，疫情发生以来，42000余名援鄂医护人员用自己的实际行动生动彰显了医者仁心，托起了无数生命的希望，传递了人间最美的大爱。
虽然，普通外科日常诊疗并不处于“战疫”最前线，但呼吸道和消化道分泌物暴露，使包括内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）等在内的诊疗过程存在极大的院内感染可能。遵照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）[2]、《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[3]，结合本院实际情况，制定了严格的规章制度，落实了防控措施，成功的施行了ERCP诊疗。现将相关经验总结报道如下，与各位同道分享。
1 高度重视、全员学习掌握疫情防控知识
通过院内OA办公系统、微信群、钉钉APP等平台，在尽量减少人员聚集的同时，对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》、行业协会诊疗指导意见、院内规章制度、新冠肺炎等疫情防控知识进行系统学习、全员掌握、认真贯彻实施。
2 认真落实筛查管理
2.1 门急诊筛查管理
在门急诊接诊疗过程中，实施预约分时就诊、错峰就诊；严格执行“一人一卡一口罩”，即就诊患者需出示身份证或医保卡、“随申码”并佩戴口罩就诊，原则上其他人员不得进入诊室；仔细询问流行学病史、测量体温；完善门急诊血常规和肺部CT检查。在此过程中，如医护人员出现暴露或可疑暴露时，必须如实上报院内感染科等相关部门，实施隔离等处理[4-5]。
发热门诊明确排除新冠肺炎及疑似患者，收入普通病房；经发热门诊、专科会诊、专科评估后，将符合以下条件：外省市返沪人员14 d居家隔离期内者及其他要求居家隔离观察期内者、有流行病学史但排除新冠肺炎疑似者，收入本院新冠肺炎防控专用病区；疑似或确诊就诊患者，立即上报科室、院内领导相关部门，按照上海市疾控部门要求，定点诊疗。
2.2 病区筛查管理
普通外科病区在严格做好流行病学调查的同时，控制病区住院患者数量，严格执行陪护制度，勤通风，做好医务人员及患者的防护工作，避免交叉感染（图1）。
将“发热、咳嗽、影像学肺炎改变”三项预警表现，作为疫情防控重点，遵循相应流程（图2），特别关注、认真处置、详细追踪并记录。
图1 新冠肺炎疫情期间病区患者、陪护及探视管理
图2 住院患者发热处置流程及咳嗽处置流程
2.3 ERCP诊疗前再筛查、再评估
患者由病房转入ERCP诊疗区域前，签署ERCP诊疗知情同意书同时，应再次询问患者及家属有无发热、咳嗽等呼吸道症状，是否有接触疫区人员情况；并根据3 d内肺部CT及血常规情况，再筛查、再评估；并签属“疫情期间行消化内镜诊疗医患双方告知书及承诺书”及“疫情期间行消化内镜诊疗患者调查承诺书”。
患者术前出现发热，床位医师应立即再排除新冠肺炎可能，完善血常规、肺CT等检查；如不能排除，请院内专家会诊，排除后再行手术；如为疑似患者，且危及生命，上报医务科，启动疑似患者手术流程。
做好陪同家属管理：原则上1例患者家属陪同不得超过1人，并予实名登记，健康监测。
2.4 医务人员健康监管
所有医护工作人员，每日进行钉钉APP员工健康打卡，内镜诊疗前测体温，如有异常体温，立即脱离工作环境，视情况予以医学干预，采取隔离措施。
3 动态调整ERCP诊疗指征
在疫情防控关键阶段，根据《中华医学会消化内镜学分会新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[3]，于2020年1月24日—2月25日暂停择期ERCP。同时，结合疫情防控需按外科实际情况，将ERCP诊疗适应证[6]调整为：(1)胆总管结石伴胆管炎：患者出现腹痛、畏寒发热、黄疸、白细胞升高、腹部超声或磁共振胰胆管造影（MRCP）明确胆总管结石，胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎患者，入院后经积极抗感染等治疗后，胆管炎症状逐渐加重，随时可能出现休克等危及生命的患者。(2)急性胆源性胰腺炎：急性胆源性胰腺炎患者存在明确胆总管结石且出现胆道感染和（或）梗阻患者。(3)恶性梗阻性黄疸：恶性肿瘤所致黄疸快速性进行性加重患者。本着“稳妥、简捷”的原则，不进行麻醉下操作[3]。期间，共完成ERCP相关治疗12例，其中胆总管结石并胆管炎5例，急性胆源性胰腺炎2例，胰头癌伴梗阻性黄疸1例，胆总管恶性肿瘤梗阻1例，胆囊癌局部复发伴胆道梗阻1例。为满足患者就医需求，在确保落实疫情防控工作等基础上，本院自2月26日始逐步有序恢复择期ERCP诊疗。与麻醉科、手术室、内镜室多学科协作，制定包括全麻下ERCP、ERCP与腹腔镜胆囊切除术行腹腔镜、十二指肠镜双镜联合手术等制度和预案。
4 ERCP诊疗区域人员防护
对于基本排除新冠肺炎的患者，操作时必须穿工作服加一次性手术衣，戴医用防护帽、N95或医用外科口罩、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等二级防护措施。对于疑似新冠肺炎患者，须严格执行三级防护标准[7]，遵循以下原则：a、在具备新型冠状病毒感染肺炎防护条件的特定房间（内镜室1号间）进行操作；b、穿戴一次性工作帽、全面型呼吸防护器或正压式头套、医用防护口罩、防护内服或工作服外套一次性防护服、双层一次性乳胶手套、一次性鞋套c、严格限制操作房间中人数。
预检台接诊人员必须佩戴医用外科口罩、一次性工作帽、穿工作服或加隔离衣。洗消人员穿工作服加防水隔离衣、医用防护帽、医用外科口罩、防护面罩、手套、鞋套。严格执行手卫生，接触患者前后、诊疗前后均应及时洗手或卫生手消毒（戴手套不能替代洗手）[8]。工作人员休息期间，尽量以居家为主；接触疫区人员及时报备并予以隔离观察；所有内镜诊疗患者及家属进入候诊区必须全程佩戴口罩（推荐有条件者佩戴医用外科口罩或N95口罩），不建议14 d内外地来沪人员作为陪同家属。
5 ERCP诊疗过程防控措施
患者进入诊疗区域，由专人指引，按照患者专用通道标示出入。同患者及家属沟通交流、取得配合，明确诊查顺序，先明确排除患者，最后发热或疑似患者。争取最大化使用一次性物品，严格执行“一人一用一废弃”；非一次性物品，应做到“一人一用一更换”。给予患者吸氧，俯卧位，头偏向右侧，使用一次性护理垫防止分泌物污染胃肠机。如患者分泌物较多，可使用“保鲜膜”覆盖隔离，最大化减少分泌物气溶胶形成。
6 需要全身麻醉ERCP防控措施
新冠肺炎疑似或处于隔离期患者且需要全麻ERCP时，启用预留手术或操作间，再次测量体温、询问流行病学史，严把入口关。麻醉医师防护措施包括：除常规帽子、工作服、医用外科口罩或N95口罩外，应加穿一次性防水手术衣、戴防护屏或护目镜、乳胶手套、一次性鞋套；尽量选择喉罩通气麻醉，麻醉机呼入气管路加装过滤器，在麻醉较深情况下清理气道及口腔分泌物，做好手卫生工作[9-10]。
7 ERCP诊疗结束后物品清洁与消毒
严格按照《医疗机构消毒技术规范》[11]，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面、空气等清洁与消毒。立即将内镜等放入双层黄色医疗废物转运至内镜中心洗消间，对于疑似和确诊新冠肺炎的患者的内镜及附件要标注COVID-19标识。所有内镜消毒、灭菌严格执行中华人民共和国卫生行业标准《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507—2016)[12]。地面消毒：每例患者诊疗后使用1 000 mg/L有效氯擦拭，作用不少于30 min，遇到污染时立即处理。物表消毒：门把手、操作台、电脑台、靠窗柜、候诊椅等使用1 000 mg/L有效氯擦拭；检查床、主机等用朗索消毒湿巾擦拭；污物车、污物桶使用2 000mg/L有效氯每日擦拭两次。有患者血液、体液、分泌物等污染物污染的医疗器械、物体、内镜主机表面等使用2 000 mg/L含氯消毒剂消毒处理30 min后清水擦拭。空气消毒：采用紫外线照射消毒；预热7～8 min，照射时间每次不少于30 min。洗消槽消毒包括：初洗槽、酶洗槽、次洗槽、终洗槽，2 000 mg/L有效氯浸泡60 min；消毒槽在更换消毒液时彻底清洗消毒；吸引瓶、吸引管使用2 000 mg/L有效氯浸泡60 min。消毒结束后，开窗通风后使用。每例患者诊疗结束后，均对诊疗场所及设备进行终末消毒。
8 不能疏忽出院后随访
除ERCP常规出院随访项目外，出院后2周间断通过电话、微信、本院在线问诊系统等跟踪、了解患者新冠肺炎明确排除、疑似、确诊等情况。如患者出院后出现新冠肺炎疑似或确诊，应及时上报感染科等部门，对其住院期间相关接触人员进行隔离、干预等处置。
在新冠肺炎疫情防控期间，实施ERCP具有院内感染风险；认真学习国家及医院各级各部门制定的新冠肺炎诊疗规章制度和指导意见，严格规范的执行疫情筛查、防控措施，加强同行间学习交流经验技术，以期能更好的服务广大患者，为防控新冠肺炎助力。
参考文献
[1]国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[EB/OL].(2020-03-03)[2020-03-04]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.
[2] Wu JT, Leung K, Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China:a modelling study[J].Lancet, 2020, 395(10225):689-697.
[3]中华医学会消化内镜学分会.中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见[EB/OL].(2020-02-02)[2020-02-04]. http://www.csde.org.cn/news/detail.aspx?article_id=2883.
[4]税章林,苟悦,袁璐,等.突发急性传染病的门诊防控策略初探[J].中国医院管理, 2020, 4(3):27-29.
[5]宋元林,白春学.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎流行期间呼吸科门诊质控上海专家共识[J/OL].复旦学报(医学版):1-8[2020-03-12]. http://kns.cnki.net/kcms/detail/31.1885.r.20200212.1847.002.html.
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[7]索继江,闫中强,刘运喜,等.新型冠状病毒肺炎医院感染现状及预防控制策略与措施探讨[J].中华医院感染学杂志, 2020. 30(6):811-816.
[8]医务人员手卫生规范WS/T 313—2019[J].中国感染控制杂志, 2020, 30(5):796-800.
[9]河南省麻醉质控中心专家委员会.新型冠状病毒肺炎疫情防控期间麻醉科工作建议[J].中华实用诊断与治疗杂志,2020, 34(3):241-244.
[10]于布为.新型冠状病毒肺炎的防治:来自麻醉科医师的建议[J].上海医学, 2020, 43(2):102-103.
[11]中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012[EB/OL].(2012-04-05)[2020-03-04]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9496/201204/54510/files/2c7560199b9d42d7b4fce28eed1b7be0.PDF.
[12]张波,秦瑾,刘运喜.医疗机构《软式内镜清洗消毒技术规范》实施解疑[J].中华医院感染学杂志, 2018, 28(9):1432-1435.
