腹腔镜不同手术入路对右半结肠癌患者手术情况及术后生存质量的影响
摘 要：目的 探讨腹腔镜不同手术入路对右半结肠癌患者手术情况及术后生存质量的影响。方法 选择2016年1月—2019年1月收治的60例右半结肠癌患者为研究对象，根据手术入路不同分为A组与B组，每组30例，A组采用尾内侧入路单向环路式腹腔镜手术，B组采用中间入路腹腔镜手术，观察两组手术情况及并发症发生率、生活质量。结果 A组术中出血量为（51.63±1.89)mL、术后进食时间为（3.24±0.87)d、肛门排气时间为（3.07±0.81)d、引流管拔管时间为（3.57±0.76)d，上述指标与B组比较差异有统计学意义（t=44.723、5.308、3.399、6.430,P<0.05);A组并发症发生率为6.67%，明显低于B组26.67%（χ2=4.320,P<0.05）；两组手术前的生活质量评分差异无统计学意义（t=0.497,P<0.05),A组术后6个月、12个月的生活质量评分明显较B组高（t=39.453、10.942,P<0.05）。结论尾内侧入路单向环路式腹腔镜手术质量右半结肠癌的效果优于中间入路腹腔镜手术，可减少术中出血、缩短术后肛门排气及进食时间，有利于术后恢复，也能提高患者术后生活质量。
关键词：腹腔镜 不同手术入路 右半结肠癌 手术情况 生存质量
结肠癌为临床常见的一种恶性肿瘤，右半结肠癌为其常见类型，目前临床对本病主要采用腹腔镜手术治疗[1]。虽然腹腔镜手术可取得较好切除效果，但腹腔镜手术入路方式对手术效果影响较大，右半结肠癌和临近器官组织解剖关系较为复杂，术中可能对腹腔器官造成一定损伤，增加术后并发症的风险，对患者术后恢复造成影响[2]。目前临床对腹腔镜右半结肠癌根治术的入路方式尚不统一，如何优化手术入路方式、减轻创伤为临床研究重点[3]。该研究对2016年1月—2019年1月收治60例右半结肠癌患者实施不同腹腔镜入路方式，旨在观察其对患者手术情况及术后生存质量的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取60例右半结肠癌患者，根据手术入路方式分成A组、B组各30例。A组男性17例，女性13例；年龄42～71岁，平均（57.89±3.47）岁。B组男性16例，女性14例；年龄43～72.5岁，平均（57.94±3.52）岁。A、B两组性别、年龄相比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：美国癌症协会（AJCC）分期Ⅰ～Ⅱ期；均经手术病理检查确诊为右半结肠癌；经医院伦理委员会审核并批准；患者及家属均知情，并签订同意书。排除标准：周边组织存在广泛粘连者；肿瘤直径>6 cm者；合并溃疡性结肠炎、肠梗阻等疾病者；精神疾病者或视听功能障碍者；有手术或麻醉禁忌证者；手术耐受或依从性较差者。
1.3 方法
A组采用尾内侧入路单向环路式腹腔镜手术，取头高脚低平卧位，行气管插管全麻，选择脐下2 cm、左肋缘下3 cm处钻孔作为观察孔及操作孔，将左髂前上棘和脐连线中1/3处作为副操作孔。建立人工气腹，气腹压控制在12～14 mm Hg之间，应用腹腔镜对肿瘤位置、淋巴转移等情况进行探查。将横结肠膜、大网膜推向腹上区，将末端回肠系膜提起，充分暴露回结肠血管走行及肠系膜，沿血管切开后于筋膜表面游离，清扫淋巴结后对根部血管进行结扎，沿Toldt’s筋膜分离疏松结缔组织及升结肠。切开胃结肠韧带，对胃网膜幽门下淋巴结进行清扫，游离结肠肝区、回盲部等，与内侧切开的分离层进行汇合。于腹部正中行手术切口，将病灶拖出，随后行回肠结肠吻合。
B组采用中间入路腹腔镜手术，体位、麻醉方式与A组一致，于脐下缘行环形切口，置入套管建立人工气腹，将回结肠系膜提起，于血管根部下缘处将升结肠系膜打开，于Toldt’s间隙向上将升结肠系膜前叶打开，直到解剖出十二指肠水平段为止。以超声刀对肠系膜纵向切开并朝静脉根部延伸，游离回结肠静脉，并对其静脉终末端进行裸化，应用同样方式处理回结肠动脉，之后对淋巴结进行清除。对右、中结肠血管及大网膜进行离断处理，于横结肠中部、末端回肠10 cm处将肠段切断，移除病灶，吻合回肠结肠。
1.4 观察指标
记录两组术中出血量、术后进食时间、肛门排气时间、引流管拔管时间、术后并发症率。应用SF-36生活质量评价量表对两组术后6、12个月进行测评，总分100分，分数越高提示患者生活质量越好。
1.5 统计方法
采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料使用（
±s）形式表示，进行t检验，计数资料使用[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况分析
A组术中出血量、术后进食时间、肛门排气时间、拔管时间与B组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者手术情况差异（±s)
2.2 并发症
A组并发症发生率为6.67%，明显低于B组26.67%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者并发症对比[n(%)]
2.3 生活质量评分
两组手术前的生活质量评分差异无统计学意义（P>0.05),A组术后6个月、12个月的生活质量评分明显较B组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者生活质量评分对比[（±s），分]
3 讨论
近年来腹腔镜技术不断发展，腹腔镜右半结肠切除术日趋成熟，可获得传统开腹术等同的切除范围，减轻对患者的创伤，利于促进术后更快恢复，积极改善预后。但目前临床对腹腔镜入路方式尚不统一，呈多样化的特点。肠系膜上静脉根部淋巴结涉及结肠中动脉、胃结肠静脉干等解剖结构，使得淋巴结清扫难度较大，如何保障手术效果成为临床关注重点[4]。
该次研究中对患者实施尾内侧入路单向环路式、中间入路两种方式，结果显示前者手术效果更为显着。单向环路式从下至上、从外到内，术中沿逆时针单向闭合环路对淋巴结进行游离清扫，此方式符合生理解剖结构，可有效保证手术操作连续性[5]。应用尾内侧入路单向环路式行腹腔镜手术，医师不用频繁更换操作位置，可减少术中肠管及肠系膜反复翻动，进而减少不必要的损伤，利于降低术后并发症风险[6]。因回结肠血管部位较为固定，于回肠末端切开并沿血管走向行淋巴结清扫，利于降低尾内侧入路辨认血管走行的难度，可使解剖视野更加清晰，可避免术中对肠系膜造成损伤[7]。尾内侧入路利用层面式对淋巴结、根部血管进行游离，采用逆时针环路对病灶进行切除，可使操作更为简便，利于减少医源性损伤。
该次研究结果显示，A组术中出血、进食时间、肛门排气时间、拔管时间与B组相比差异有统计学意义（P<0.05），提示尾内侧入路对患者创伤更小，利于减少术中出血量，促进术后排气。分析原因可能为中间入路作为一种常规入路方式，虽然对结肠周血管及游离肠管的结扎效果理想，术中不用接触病灶即能对肿瘤进行切除，但在脂肪组织较厚的患者中效果不佳，较难暴露肠系膜动静脉，可一定程度增加手术难度，延长手术时间，增加术中出血量，影响术后排气及进食[8]。而尾内侧入路可有效弥补上述缺陷，术中经盲部游离不容易对血管造成损伤，手术操作可控性较好，对脂肪较厚者可充分暴露肠系膜血管及回结肠，避免超声刀灼伤腹腔内脂肪，利于获取手术视野，提高手术精准度，减少对患者的损伤[9]。丁志海[10]研究结果显示，观察组并发症率为6.67%，相比对照组13.33%更低，该次研究结果显示，A组术后并发症率为6.67%，明显低于B组26.67%，与丁志海研究结果基本一致，提示尾内侧入路较中间入路更能降低术后并发症率。A组术后6、12个月生活质量评分均高于B组，提示尾内侧入路可有效改善患者生活质量，利于促进术后尽快康复。
综上所述，尾内侧入路单向环路式腹腔镜手术质量右半结肠癌的效果优于中间入路腹腔镜手术，可减少术中出血、缩短术后肛门排气及进食时间，有利于术后恢复，也能提高患者术后生活质量。
参考文献
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