产褥感染的相关因素及细菌学结构分析
摘 要：目的 探讨产褥感染相关因素及其病原学结构，为产褥感染防控提供循证依据。方法 回顾性分析2017年1月～2019年12月在广东医科大学附属佛山高明医院生产并发生产褥感染的105例病历资料，将其设为研究组，并随机选择同期的100例正常产妇作为对照组。分析产妇产褥感染的因素，对产褥感染者进行细菌学检测并分析病原学结构。结果 单因素分析结果显示，研究组的年龄、产前血红蛋白、产前生殖道分泌物、第二产程时间、围生期并发症、产后出血、分娩方式、输血与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，孕妇产前中度贫血、生殖道感染、第二产程延长、围生期并发症是产褥感染的独立危险因素（P<0.05）。细菌学培养结果显示，产褥感染病原学结构中，革兰阴性细菌占72.5%，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴道加德纳菌分列前三位；革兰阳性菌占27.5%，金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及表皮葡萄球菌分列前三位。结论 纠正产前贫血、防止生殖道炎症、控制第二产程等因素或能有效预防产褥感染，革兰阴性细菌是产褥感染的重要病原菌。
关键词：产褥感染 病原体 产程 因素分析
产褥感染是指分娩时或产褥期受到自身因素或外来因素导致的产妇局部或全身病原体感染。资料显示，其发病率为1.0%～7.5%，是导致产妇死亡的四大重要因素之一[1-6]。不同地方的产褥感染原因各不相同，但都与产妇产前生殖道反复炎症、不同程度的产程尤其是第二产程延长关系密切，同时还与产妇本身身体素质密切关联，包括产前贫血、低蛋白血症、孕期并发症（如妊娠高血压病、妊娠期糖尿病）等因素。研究显示，产褥感染大多是因为自身携带病原体，各种因素导致病原体逆行进而发生感染，同时也与外部因素（包括产时接生所用的各种物品消毒灭菌不严、无菌操作不规范等）有关[2-7]。一直以来，国家对于孕产妇的安全高度关注，并采取了各种办法来保障产妇安全，降低产妇死亡率，取得了显着成效。但每年均会有不同数量的产妇因为各种原因导致死亡，给患者家庭带来致命伤。为保障产妇安全，降低产妇死亡率，本研究回顾性分析了在广东医科大学附属佛山高明医院生产的105例产褥感染者病历资料，并对其进行分类讨论，以期为产褥感染防控提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月～2019年12月在广东医科大学附属佛山高明医院生产并发生产褥感染的105例病历资料，将其设为研究组，并随机选择同期的100例正常产妇作为对照组。研究组中，年龄20～38岁，平均（25.5±6.8）岁；孕龄30～38周，平均（34.5±2.6）周；平均产次（1.5±1.6）次；其中早产者12例，孕龄（33.5±1.5）周，足月产93例，孕龄（38.5±2.5）周。对照组中，年龄20～38岁，平均（24.9±6.5）岁；孕龄33～39周，平均（36.5±2.5）周；产次（1.5±1.5）次；其中早产者10例，孕龄（33.6±1.4）周，足月产90例，孕龄（38.5±2.2）周。两组待产妇的年龄、孕龄、产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：孕龄30周或以上；单胎妊娠；不伴有心肝肾等疾病；无遗传代谢性疾病。产褥感染诊断标准[4]：分娩24 h以后的10 d内用体温表每日测量产妇体温4次，其中体温有2次≥38℃；白细胞总数显着升高、中性粒细胞比例显着增高；子宫体压痛、宫颈分泌病原学检测结果阳性。本研究方法、路线、预期结果及潜在风险均经过本院医学伦理委员会讨论认定符合伦理标准要求[伦理批号：高明医（伦）字024号]，研究对象均签署知情同意书。
1.2 细菌学检测方法
由产科医生将无菌拭子宫颈取材置于无菌管中送检，将患者标本划线接种于对应培养基中，分别置于37℃恒温需氧环境、微需氧环境中培养24 h，分离致病菌，采用法国梅里埃API全自动细菌鉴定系统对病原菌进行菌种鉴定及药敏结果分析，鉴定耗材为梅里埃原机配套试剂。对于怀疑血液感染者，行血培养处理。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，由广东省临床检验中心提供。
1.3 观察指标
收集产褥感染者的年龄结构、产前血红蛋白指标、产前生殖道炎症结果、第二产程延长时间（含胎膜早破时间）、围生期并发症、产后出血量、分娩方式（剖宫产、顺产等）；围生期并发症包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病等。为了研究对象的严谨性及可比性，本研究将产前中度贫血定义为60 g/L<产前孕妇血红蛋白指标<90 g/L；生殖道炎症定义为分泌物涂片Ⅲ度及以上；第二产程延长定义为>1 h；围生期并发症是指围生期内孕妇发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病等；辅助分娩是指除阴道自然分娩之外的剖宫产、会阴侧切等辅助分娩方式[2-4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验，检验水准设定α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。对相关指标进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，分析导致产褥感染的危险因素。
2 结果
2.1 两组相关指标的比较
研究组的年龄、产前血红蛋白、产前生殖道分泌物、第二产程时间、围生期并发症、产后出血、分娩方式与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组相关指标的比较[n(%)]
2.2 产褥感染多因素Logistic回归分析
以单因素中差异有统计学意义的因素为自变量，以是否发生产褥感染为因变量进行赋值。Logistic回归分析结果显示，孕妇产前中度贫血（OR=3.740,95%CI:1.506～5.418）、生殖道感染（OR=3.901,95%CI:1.682～7.421）、第二产程延长（OR=4.862,95%CI:1.761～11.016）、围生期并发症（OR=3.643,95%CI:1.691～7.039）是产褥感染的独立危险因素（P<0.05）（表2）。
表2 产褥感染多因素Logistic回归分析
2.3 产褥感染病原学结构分析
对产褥感染者细菌学检测结果进行分类统计，结果显示，105例产褥感染者细菌学检测结果中，致病菌检出69例，检出率为65.71%(69/105）。其中革兰阴性细菌检出50例，占72.5%(50/69），大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴道加德纳菌分列前三位；革兰阳性细菌检出19例，占27.5%(19/69），金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及表皮葡萄球菌分列前三位。革兰阴性细菌占比显着高于革兰阳性细菌占比（χ2=12.805,P=0.000），提示产褥感染者大多由于病原菌逆行感染所致。
3 讨论
由于怀孕并生产导致产妇抵抗力降低，进而诱发了产褥感染。同时，产褥期由于阴道微生态的改变、产妇由于摄入营养不均衡导致的各种贫血等因素使得产妇抵抗力下降，给产褥期感染的发生提供了机会。产褥感染不仅让产妇面临死亡风险的增加，也增加了胎儿感染的机会，因此，预防产褥感染、降低产妇死亡率成为行内学者面临的首要问题及研究热点，且结论众多，不同地区产褥感染因素相近但不尽相同[4-8]，本研究将高明区人民医院收治的105例产褥感染患者的病历资料进行归纳总结，旨在为本地区产褥感染者防控提供支撑依据。
国内研究产褥感染者众多，熊芳[2]通过产妇产褥期感染相关情况分析，提示产褥期感染与产前贫血、分娩方式、胎盘残留、产后出血有关，同时还与产程、卧床时间等因素关系密切；陈双东等[5]通过分析剖宫产术后发生产褥感染的影响因素发现，产褥感染与产妇年龄、接受手术时间长度、中度贫血、妊娠期生殖道反复炎症发、第二产程延长及妊娠期并发症关系密切，提示剖宫产是导致产褥感染的重要因素；类似研究均表明产褥感染与产妇身体抵抗力、孕期基础疾病等显着相关[8-14]。本研究通过对105例产褥期感染产妇的感染因素进行分析发现，年龄≥35岁产妇较年龄<35岁产妇更易导致产褥感染（P<0.05），可能的原因在于随着年龄的增大，产妇身体免疫机能随之降低，抵抗力下降导致了产褥感染的发生；孕期中度贫血也是导致产褥感染的危险因素，其实质还是因为贫血而导致产妇抵抗力的下降；孕期由于孕妇体内激素的剧烈变化、生殖道反复炎症发作，破坏了阴道的酸性环境及正常菌群，阴道糖原代谢失衡导致条件致病菌增生，同时，阴道屏障功能的降低为病原菌感染提供了机会，本研究中产褥感染者病原菌检出率高达65.71%即是佐证；第二产程延长为病原菌的入侵提供了时间窗口[9-16]，本研究显示，第二产程时间>1 h，其发生产褥感染的概率大大升高，与文献报道相近[10-17]；围生期并发症的发生降低了产妇免疫功能，为产褥感染提供了生理基础，进而导致产褥感染的发生，这与钟美华[8]的研究结论相近；不同生产方式与产褥感染关系密切，国内蒋凤芳等[1,6,14]的研究均证实了生产方式与产褥感染的内在联系。本研究发现，产褥感染者的经阴道自然分娩率显着低于正产产妇（P<0.05），提示经阴道分娩有助于降低产褥感染，其可能原因在于辅助分娩方式增加了侵入性操作，为产褥感染提供了机会，这与王月丽[9]通过经阴道分娩对剖宫产术后再妊娠孕妇产后康复及产褥感染的影响研究结论相近。研究认为[14-20]，经阴道分娩可减少剖宫产术后再妊娠孕妇产后出血量，缩短住院时间，降低产褥感染，与本研究结论相近。产后出血量>500 ml者，其发生产褥感染的概率增加，可能的原因在于出血导致了产妇贫血的加剧，使得产妇抵抗力降低，同时，出血开放性的伤口为病原菌的侵入提供了感染途径，与文献报道相近[16-20]。本研究发现，输血量的增加导致了产妇产褥感染发生率的上升，这一现象值得重视，其不仅在于输血是一种侵入性操作，同时与产妇失血量增加进而导致产褥感染机会增加的生理基础一致。
细菌的逆行侵入是产褥期感染的重要途径及方式之一。本研究中，产褥感染者病原体检出率高达65.71%，提示病原体在产褥感染中起到了重要作用。有研究发现[8-15]，产褥期细菌感染大多是由于常局条件致病菌逆行感染所致，与侵入性操作关系密切，为胎膜早破，羊水中丰富的蛋白质为细菌的繁殖提供了很好的营养基作用；研究中一个重要的发现在于病原体检出阳性产褥感染者中，大多有侵入性操作，包括剖宫产、会阴侧切等，提示侵入性操作是病原菌感染的重要入侵途径，侵入操作时间越长，其检出病原菌的概率越高[10]。本研究中，病原菌检出结果以革兰阴性菌为主，占72.5%，其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴道加德纳菌为主要革兰阴性病原菌，所占比例与肖菊[7]的研究结果相近但病原体结构不尽相同，提示产褥感染在不同地区细菌学结构不尽相同，这可能与产妇本身常居菌群不同或不同地区临床医生用药习惯不同有关。因此，针对产褥感染者行病原体检测并依据检测结果对症治疗显得非常重要且迫切；革兰阳性细菌在产褥感染中占27.5%，其中金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及表皮葡萄球菌分列前三位，与文献报道相近[1,7,18,20]，但病原体结构依然存在不同，再次提示临床医生需要依据实验室检测结果决定治疗方案。
综上所述，产褥感染因素众多，各地研究结论相近但争议依然存在，Logistic回归分析显示，孕妇产前中度贫血、生殖道感染、第二产程延长、围生期并发症是产褥感染的独立危险因素，提示临床医生面对产妇时，应多注意该类患者，同时不同地区产褥感染病原体结构不尽相同，这要求临床医生面对产褥感染患者时，需依据实验结果决定治疗方案，而革兰阴性菌的防控在产褥感染者预防中显得尤为重要。
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