新型冠状病毒疫情中基于三维质量管理理论的医院感染高风险病区护理管理实践
摘要：目的 探索新型冠状病毒疫情下医院感染高风险病区护理管理的方法。方法 将“结构-过程-结果”三维质量管理理论应用于新型冠状病毒疫情下医院感染高风险病区的防控，从结构面采取措施保障人力、物力等的配备，从过程面规范疫情防控的工作流程，从结果面进行指标监测，观察实施的效果。结果 实施三维质量管理后，护理不良事件发生率和患者满意度均优于2019年同期，差异有统计学意义（P<0.05）。三维质量管理实施后探视管理符合率、环境消毒执行正确率、体温监测方案落实率以及护士手卫生依从率均较实施前提高，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。结论 基于三维质量管理实施的防控方案有助于保障医院感染高风险病区患者的安全，是应对新型冠状病毒疫情的一套科学有效的护理管理方法。
关键词：新型冠状病毒; 三维质量管理模式; 医院感染; 风险评估; 护理管理;
自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。国家卫生健康委员会已于2020年1月20日发布1号公告，将该疾病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的防治、防控措施[1]。浙江省在全国首个启动重大突发公共卫生事件一级响应[2]。我院是国家卫生健康委员会高级别专家组成员所在医院，第一时间响应政府号召，全面开展防控工作。疫情期间如何保护住院患者免受新型冠状病毒侵袭，尤其是保障医院感染高风险病区患者的安全，是护理管理工作的重点和难点。美国医疗质量管理之父Donabedian提出“结构-过程-结果”三维质量管理理论，该理论认为，护理服务项目的结构、过程和结果相辅相成，结构良好能够促进过程良好，过程良好能够促进结果良好，这对世界各国护理质量管理的发展都产生了较大影响[3]。为了有效应对疫情，我院对病区进行风险评估，对医院感染高风险病区基于三维质量管理理论，分别从结构、过程、结果3个层面进行强化管理，收到良好效果。现报道如下。
1 一般资料
我院为三级综合性医院，移植科为主要学科，具备开展肝、肾、心、肺器官移植资质。2019年肝移植手术量全国排名第5位，肾移植手术量全国排名第6位。全院共有住院病区26个，展开床位1 512张，其中移植科、感染科等医院感染高风险病区床位占比达61.53%。本次纳入研究的感染高风险病区是移植科、感染科、呼吸内科、肿瘤内科、血液科、老年科和新生儿科。以上病区护士总数293名，其中N4层级护士12名，占4.10%;N3层级护士31名，占10.58%;N2层级护士207名，占70.65%;N1层级护士43名，占14.68%。男性护士2名，占0.68%；女性护士291名，占99.32%。本次疫情正值中国的传统节日春节期间，考虑节日特点，本研究数据与2019年进行同期对照，数据采集农历除夕前3 d至除夕后17 d。2020年1月21日至2月10日以上病区在院患者总数7 740例，2019年同期为7 036例。
2 方法
2.1 病区风险评估
我院医院感染委员会每年常规采用失效模式与效应分析对全院病区进行医院感染风险评估，本研究由医院感染委员会完成对病区的新型冠状病毒感染风险评估。此次评估内容包括前一年的医院感染监控数据、各病区收治患者的服务范围、日常医院感染检查结果、综合评估结果和医院感染管理规范[4]，将医院移植科、感染科、呼吸内科、肿瘤内科、血液科、老年科和新生儿科病区列入医院感染高风险病区。鉴于医院内特殊科室管理的差异性，本研究未将门诊、急诊、监护室、血液透析室、手术室等特殊科室纳入，特殊科室按照行业针对新型冠状病毒疫情发布的指南、规范、建议等进行管理。
2.2 病区三维质量管理
2.2.1 结构管理
结构，即护理环境属性，包括护理服务项目组成所需的组织构架、物力和人力资源配备等[5]。
2.2.1. 1 启动应急指挥系统，组建疫情应急小组
做好医院疫情防控，保障住院患者的安全是当务之急。医院迅速启动应急指挥系统，成立新型冠状病毒疫情防控领导小组，由医院感染科主任担任总指挥，全面负责协调和处理相关工作。此次疫情开始正值春节前夕，各病区已有较多护士返乡过节，临床护理人力资源相对不足。护理部快速响应，积极应对临床可能激增的护理人员需求，迅速组建疫情应急小组，保障护理工作质量。
2.2.1. 2 分层分组定位培训
参考柴翠萍和王琼[6]提出的团队培训模式，以提高“团队作战”能力为目标，对小组成员进行分层分组定位培训。(1)分层分组：根据护士层级及是否有ICU工作经验将应急小组成员分为6组。(2)定位培训：每小组设1名组长，由N4级护士担任，负责现场的指挥、协调，根据小组成员的工作特点和能力分配角色；其他成员各就各位，履行角色职责。本次培训由医院感染科总负责，感染科主任、呼吸科主任和护理部分管质量的副主任共同参与，负责制订培训计划、考核细则，设计“发现疑似新型冠状病毒感染患者”的应急预案演练方案，并组织具体实施。护理部全程跟踪培训过程，实时反馈培训效果。
2.2.1. 3 有效的物资调配
佩戴个人防护用品能有效降低甚至阻断呼吸道传染病的传播[7]，进而保护医务人员和患者。但是由于本次新型冠状病毒疫情的突发性、严重性，防护物资全国范围内持续告急，我院在此情况下积极应对，建立医院疫情防控领导小组协调下的统一管理机制。借助医院物资管理信息平台对院内的防护服、隔离衣、N95口罩、外科口罩、护目镜、防护面屏等防护物资的储备和消耗情况进行全院动态监控，同时充分评估医疗需求，临床科室按周需求申领物资，每件物资均实行条码管理，使用后可追溯，从而将有限的物资用到最有价值的地方。
2.2.2过程管理
过程管理的核心是规范整个护理工作流程，并在过程中进行质量控制[8]。
2.2.2.1分级质量控制
我院虽非浙江省新型冠状病毒肺炎患者的集中救治中心，但是由于我院以移植和感染科为重点科室，住院患者中低免疫状态者比例大，感染风险高。借鉴Triangle分层分级管理模型[9]将医院感染高风险病区列入一级质量控制，在做好全院疫情管控的基础上重点对高风险病区加强管理。护理部制作《新型冠状病毒医院感染高风险病区疫情防控措施落实检查表》，从患者安置、探视管理、环境消毒、防护物资管理、废弃物管理、员工防护和疫情防控健康教育7个维度实施措施并检查，护士长每日自查，夜间值班护士长对所有医院感染高风险病区根据检查表条目进行逐条核查，科护士长每日督查，评价措施落实情况，护理部对薄弱环节及病区持续追踪处理，要求时时达标。
2.2.2.2病区封闭式管理
住院床位采用全院统一调配模式有效盘活医院床位资源，已得到广泛认可，我院自建院起一直沿用此模式进行床位管理，但是在疫情时期该模式存在一定风险。医院低免疫状态患者接近住院患者半数，这些患者分布在全院各个病区，而住院患者又以外地患者居多，人员流动性大，患者家属是院内重要的流动人员群体，传染防护意识和能力均较低。根据国家卫生健康委员会公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[10]，新型冠状病毒肺炎的潜伏期1～14 d，无症状感染者也可能成为传染源。鉴于疫情特点，为保障患者安全，医院感染高风险病区患者严格区域收治原则，并实行封闭式管理。病区全天启用门禁系统，禁止随意出入。制定并严格执行家属陪护探视限制制度：(1)根据病情最多允许一人陪护，发放陪护证。(2)对于陪护人员早晚监测体温，体温>37.3℃者立即上报并按相关规定进行干预处理。为便于追踪，病区对每位陪护人员信息进行登记。
2.2.2.3优化探视制度，保障社会支持
临时家属探视限制已在多种传染病流行期间被广泛采纳[11-12]。但临时家属探视限制的使用不当可能导致社会支持中断，从而对患者产生负性心理社会影响。有研究表明，良好的社会支持可以增加患者的适应性行为，减轻其身心症状，有助于患者恢复健康[13]。家属陪护探视限制制度实施前由医护共同对患者及家属做好解释工作，借助我院开展一体化健康教育、查询、订餐等服务而配备的智能化床旁终端系统，为患者实施社会支持：(1)选取患者平时喜欢的音乐或说书等，下载至智能床旁终端进行播放，播放频次、时间结合患者需求和病情而定。(2)家属可自行录取音频和视频，内容包括：问候语言、鼓励语言、日常沟通、由责任护士提供的病情相关健康教育内容等，经护士筛查后由智能床旁终端进行播放，每日可更新。(3)开展微信视频探视等沟通形式。避免患者产生孤独感，满足其与家属情感交流的需求。同时，主管医生每日借助“树兰医生”APP平台与家属在线交流，主动反馈患者病情，解答家属疑问，避免家属不知晓患者病情而产生忧虑与不满情绪。
2.2.2.4加强病区环境消毒
国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[10]指出，含氯消毒剂可有效杀灭病毒。加强病区地面及物体表面消毒，每日2次，增加含氯消毒剂浓度至1 000 mg/L；病室空气每日开窗通风2次，每次30 min；低免疫状态患者病室使用循环风空气消毒设备持续消毒[14]。
2.2.2.5有效落实健康教育
(1)防护知识：借助医院多媒体设备向医护人员及患者、家属宣传新型冠状病毒的防护知识，要求做好个人防护，同时强调根据医疗暴露风险选择适宜的个人防护方式，既要满足防疫需求，又避免因恐慌心理引起的高级别防护导致稀缺的医疗防护资源浪费。(2)手卫生：新型冠状病毒可通过飞沫及接触传播，75%乙醇可有效杀灭病毒，国内多位专家反复强调防护措施中手卫生的重要性。医院感染高风险病区每张病床旁配备速干手消毒剂，并拍摄手卫生和七步洗手法视频，在病室电视屏幕上滚动播放。责任护士评价患者及陪护人员对手卫生操作的掌握程度，保证人人执行。
2.2.3 结果管理
结果，即过程所带来的结局表现，目的是评价该护理项目的实施是否成功[15]。采用不良事件发生率和患者满意度作为结果指标；并监测干预期间护士手卫生依从性、环境消毒执行正确率及体温监测方案落实率，用干预第1周数据做初始值，干预第3周数据做效果评价值，比较过程实施质量。通过事实调查、问卷调查、现场检查来评价各级管理的要素质量、环节质量、终末质量，从而达到疫情防控方案实施效果的全面评价。
2.3 效果评价
2.3.1 不良事件发生率
重点观察跌倒、非计划拔管、院内压力性损伤、导管相关性感染，从医院不良事件上报系统导出数据。不良事件发生率=同期住院患者中发生不良事件例（次）数/统计周期内住院患者床日数×1 000‰。因统计比较需要，所有不良事件项目的发生率统一采用例（次）数与床日数的千分比。
2.3.2探视管理符合率
根据疫情期间《家属陪护探视限制制度》，需陪护患者仅允许一人陪护，限制探视。每个病区每日由护士长抽查10例患者，查看探视制度的落实情况。探视管理符合率=实际符合探视制度的患者人数/抽查的患者总人数×100%。
2.3.3 环境消毒执行正确率
包括地面、物体表面及空气消毒。每个病区每日由护士长抽查，所有项目符合计为“正确”。环境消毒执行正确率=环境消毒正确执行的次数/抽查环境消毒应执行总次数×100%。
2.3.4体温监测方案落实率
包括对患者及陪护人员早晚两次的体温测量、工作人员上班前和下班时的体温测量、外来人员进入病区时的体温测量。患者因手术等其他原因需测量体温者本次研究不纳入。每个病区每日由护士长抽查10位病区内在场人员的体温记录，查看体温监测方案的落实情况。体温监测方案落实率=实际落实体温监测方案的人数/抽查体温监测方案应执行总人数×100%。
2.3.5 护士手卫生依从率
手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒[16]，本研究中手卫生特指洗手、卫生手消毒，不包含外科手消毒。每个病区每日由护士长抽查护士10项洗手或手消毒时机，查看手卫生的落实情况。护士手卫生依从率=手卫生执行次数/抽查手卫生应执行总次数×100%。
2.3.6 患者满意度
采用我院护理部参与编制的“患者满意度调查表”在患者出院时通过医院服务号平台自动推送满意度问卷的方式调查其对护理工作的满意度。该调查表包含住院安全及环境、住院环境、护理服务的可及性、尊重患者、护理技术、身体舒适护理、健康教育、沟通交流、情感支持、患者及家属和朋友参与护理，共10个项目。每个项目1～4个条目不等，共计26个条目，采用Likert 5级评分，“从未如此”到“总是如此”分别计1～5分，最终换算成百分制进行计算（满意度实际得分/满意度条目总分×100），满分100分。该量表经多位护理专家进行审核，目前在国内多家大型三级医院应用[17]。
2.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用例数、百分比或千分比描述，组间比较采用x2检验；计量资料采用均数、标准差描述，组间比较采用t检验。
3 结果
3.1 护理不良事件发生率降低（见表1)
表1 两个时期护理不良事件发生率比较
3.2 探视管理符合率、环境消毒执行正确率、体温监测方案落实率以及护士手卫生依从率均提高（见表2)
表2 干预前后探视管理符合率、环境消毒执行正确率、体温监测方案落实率以及护士手卫生依从率的比较（%，±s)
3.3 患者满意度提高（见表3)
表3 两个时期患者满意度比较
4 讨论
4.1 基于三维质量管理理论的病区管理有助于保障高风险病区患者的安全
患者满意度是评价护理质量的金标准，不良事件发生率为护理安全敏感指标[18]。本研究结果显示，护理不良事件发生率及患者满意度优于2019年同期，差异有统计学意义（P<0.05），与刘娜等[19]研究结果一致。原因可能为：(1)基于“结构-过程-结果”三维质量管理理论，第一时间启动医院应急指挥系统是医院在突发公共卫生事件应急响应中的重要环节[20]，快速完成决策、指挥、综合协调、预案实施、资源调度等任务，是临床开展安全工作的基础。(2)本研究中分层分组定位培训模式，使每名护士都明确自己的分工和职责，在应急情况下，团队共同协作，能够快速、准确地落实方案。(3)针对医院感染高风险病区，建立标准化的疫情防控措施检查清单，清单的使用可以提高护士执行规范操作的依从性，保证正确操作步骤的实施，从而降低不良事件的发生[21]。(4)此外，采用智能化床旁终端系统为患者实施社会支持，将患者喜爱的音乐/说书等与家属的鼓励性语言支持联合使用，满足患者的情感需求。同时运用音乐治疗方法，发挥音乐特有的生理、心理效应，达到消除心理障碍、恢复或增进身心健康的目的[22]，从而在疫情大背景下仍能保证患者的满意度，最终保障患者的身心安全。
4.2 基于三维质量管理理论的病区管理可提高护理管理的科学性和有效性
面对突发公共卫生事件，要求护士有很强的应急处理能力，工作中做到忙而不乱；同时在公共卫生事件中往往需要护士投入更多时间和精力应对常规工作以外的事项，护士的工作量会增加。然而在这次新型冠状病毒疫情大背景下，我院7名护士长和5名护理骨干支援武汉，4名护士长支援基层防控工作，护理管理力量削弱，亟需一套科学有效的护理管理方法来应对。表2数据显示，干预第3周的病区探视管理符合率、环境消毒执行正确率、体温监测方案落实率以及护士手卫生依从率较干预第1周均有明显提升，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。说明三维质量管理能够有效落实疫情防控方案。可能原因：(1)护理部根据疫情防控实施方案构建措施落实检查表，实现了质量控制的标准化；改变了原有的质量评价方式，用探视管理符合率、环境消毒执行正确率、体温监测方案落实率和护士手卫生依从率4项指标来衡量过程质量，从而达到有效监控、实时改进的目的[23]；实施分级质量控制，保证24 h无缝隙持续的质量管理，能够督促疫情防控方案的有效实施。(2)在应对突发公共卫生事件中充分有效的后勤物资保障体系也起到巨大的支持作用，物资的可及性是影响护士标准预防依从性的一个重要因素[24]。
5 小结
综上所述，实施“结构-过程-结果”三维质量管理有利于保障新型冠状病毒疫情下的患者安全，尤其是对于医院感染高风险病区患者的安全保障有效，是应对突发公共卫生事件的一种科学有效的护理管理方法。本研究总结了疫情早期的医院感染高风险病区护理管理经验，且为单中心干预研究。后续将进一步追踪实施效果，在优化新型冠状病毒肺炎的诊治方案、修订防控措施、持续数据追踪方面继续做深入研究，以期达到更好的效果。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会．中华人民共和国国家卫生健康委员会公告（2020年第1号）[EB/OL].[2020-01-20].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/fkdt/202001/e4e2d5e6f01147e0a8df3f6701d49f33.shtml．
[2]浙江省人民政府．浙江召开新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作视频会议：以最严格的措施坚决遏制疫情扩散蔓延[EB/OL].[2020-01-23].http：//www.zj.gov.cn/art/2020/1/23/art_1228996602_41859471.html．
[3]MOORE L,LAVOIE A,BOURGEOIS G,et al.Donabedian's structure-process-outcome quality of care model:validation in an integrated trauma system[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2015,78(6):1168-1175.DOI:10.1097/TA.0000000000000663．
[4]倪小平，武迎宏，陆群，等．医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 512-2016[J]．中国感染控制杂志，2017,16(4):388-392.DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.025．
[5]RNAO.The registered nurses'assocation of Ontario[EB/OL].[2016-03-25].http：//rnao.ca/bpg/guidelines．
[6]柴翠萍，王琼．团队培训模式在护理安全管理中的应用[J]．中华护理杂志，2017,52（增刊）：66-68．
[7]游建平，杨莎，张慧兰，等．烈性传染病个人防护装备应用研究进展[J]．护理研究，2019,33(4):604-607.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2019.04.013．
[8]朱文儿，邵海燕．结构-过程-结果三维质量评估方案在闭合性跟腱断裂患者延续护理中应用的效果[J]．中华现代护理杂志，2016,22(11):1537-1540.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.11.013．
[9]吴林秀，应燕萍，罗霰宇，等．Triangle分层分级管理模型在高血压患者延续护理中的应用效果[J]．广西医学，2018,40(1):104-108.DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2018.01.33．
[10]中华人民共和国国家卫生健康委员会，国家中医药管理局．新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）[EB/OL].[2020-01-27].https：//baijiahao.baidu.com/s?id=1656942672030972389&wfrspider&forpc．
[11]CURRIE K,CURRAN E,STRACHAN E,et al.Temporary suspension of visiting during norovirus outbreaks in NHSBoards and the independent care home sector in Scotland:a cross-sectional survey of practice[J].Journal of Hospital Infection,2016,92(3):253-258.DOI:10.1016/j.jhin.2015.10.018．
[12]张希凤，鲍桂军，孙洪芬．甲型H1N1流感重症患者在ICU的管理模式探讨[J]．中华医院感染学杂志，2016,26(20):4758-4759.DOI:10.11816/cn.ni.2016-161150．
[13]王雪，赵庆华，张国惠，等．意外创伤患者应激障碍及社会支持与创伤后成长的相关性研究[J]．护士进修杂志，2019,34(6):565-568.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2019.06.026．
[14]中华人民共和国国家卫生健康委员会．医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）[EB/OL].[2020-01-22].http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/23/content_5471857.htm．
[15]王丹，吴柳，张小冯，等．结构-过程-结果三维质量评价模式应用在COPD患者延续护理中的效果[J]．中华现代护理杂志，2016,22(2):156-159.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.02.003．
[16]蔡小芳，袁素娥，莫丹，等．护理人员手卫生依从性调查[J]．中国感染控制杂志，2018,17(5):448-451.DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2018.05.018．
[17]常立阳，冯志仙，邵荣雅，等．住院患者护理满意度测评量表的构建[J]．中华护理杂志，2012,47(5):454-456.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2012.05.025．
[18]戴雪梅，谢萍，郭晓娟，等．住院患者护理高危风险闭环式预警评估系统的建立与应用[J]．护理管理杂志，2019,19(2):96-99.DOI:10.3969/j.issn.1671-315x.2019.02.005．
[19]刘娜，邓俊，杨宏艳，等．全面质量管理体系在护理管理中的实践与成效[J]．护理管理杂志，2018,18(11):816-819.DOI:10.3969/j.issn.1671-315x.2018.11.014．
[20]李肖肖，路海云，李燕如，等．基层非定点救治医院门急诊应对新型冠状病毒肺炎疫情的防控策略[J/OL]．护理管理杂志：1-3[2020-02-13].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.4716.c.20200212.1425.002.html．
[21]李玉梅，黄瑛，张贵芬，等．基于精细化管理理念制作岗位核查清单实施护理质量过程控制的效果[J]．护理管理杂志，2016,16(12):886-888．
[22]祝利红，林娟，陈上仲．以音乐治疗为核心的系统化护理在重症肺炎患者中的应用及临床价值[J]．中华全科医学，2018,16(6):1029-1031.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.000282．
[23]杨丽娜，戴茹，刘甜，等．护理敏感质量指标在ICU护理质量持续改进中的应用[J]．中国护理管理，2018,18(3):407-410.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2018.03.027．
[24]方萍萍，金静芬，封秀琴．三级甲等医院急诊医务人员标准预防依从性影响因素的质性研究[J]．中国实用护理杂志，2016,32(36):2860-2863.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.36.016.
